1、儿童肾病综合征诊治进展,安徽医科大学第一附属医院儿科鹿 玲,肾病综合征： 大量蛋白尿 低蛋白血症 高脂血症 水肿 大量蛋白尿是最根本的病理生理变化,肾病综合征基本概念,大量蛋白尿发生机理的认识进一步深入，提高到分子水平；从分子遗传学和免疫遗传学方面深入认识病变本质；肾病综合征诊断标准国内外统一，2008年儿童肾脏病诊治指南进一步修订；新型免疫抑制剂的应用使部分难治性肾病得到缓解；并发症的认识更全面和综合治疗方案更趋合理。,肾病综合征诊治进展,Arcuate artery,Arcuate vein,Thin ascending limb of the loop of Henl,Thick asc
2、ending limb of the loop of Henl,Distal convoluted tubule,Proximal convoluted tubule,Collecting duct,Descending limb loop of Henl,Vascular supply to the nephron,Vasa recta,Glomerulus,Afferent arteriole,Efferent arteriole,滤过膜孔径屏障损伤学说 1974年Rodewald等提出“Zipper”模型 电荷屏障损伤学说 裂隙膜分子结构损伤学说,PNS临床诊断（儿肾学组修订标准）,1、
3、大量蛋白尿 尿蛋白(+)-(+)，1周内3次 24尿蛋白定量50/,或尿蛋白定量40mg/(m2.h),随机或晨尿 尿蛋白/肌酐(mg/mg)2.0 2、血清白蛋白低于 25/ 3、血清胆固醇高于 5.7ol/ 4、不同程度的水肿1和2为诊断必备条件,分型（根据临床表现）,单纯型NS ( Simple Type NS ) 肾炎型NS ( Nephrotic Type NS ) 2周内3次以上离心尿检查 RBC10个/HPF,并证实为肾小球源性血尿； 反复或持续高血压(学龄儿童130/90mmHg,学龄前儿童120/80mmHg)，并除外糖皮质激素所致； 肾功能不全，血BUN超过10.7mmol
4、/L,并排除血容量不足所致; 持续低补体血症。,分型（根据治疗反应）,激素敏感型NS ( Steroid-senssive NS,SSNS)泼尼松足量治疗4周内尿蛋白转阴激素耐药型NS ( Steroid-resistant NS,SRNS)泼尼松足量治疗4周尿蛋白仍阳性者，约10-20% 的儿童NS对激素耐药 激素依赖型NS ( Steroid-dependent NS，SDNS)对激素敏感, 但连续两次减量或停药2周内复发者,微小病变 （MCNS）局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）系膜增生性肾炎（MsPGN）膜增生性肾炎（MPGN）膜性肾病（MN）其他,病理诊断,微小病变 （MCNS）,局
5、灶性节段性肾小球硬化（FSGS）,系膜增生性肾炎（MsPGN）,膜增生性肾炎（MPGN）,膜增生性肾炎（MPGN）,膜性肾病（MN）,膜性肾病（MN）,新月体肾炎,诱导缓解： 足量泼尼松1.52mg/(kg.d)(按身高的标准体重), 最大剂量60mg/, 分次口服； 尿蛋白阴转巩固2周，足量治疗不少于4周;初治的1周内患儿可出现缓解，2周内75%患儿、4周内90%患儿可达到缓解。巩固维持：逐渐减量并改隔日晨顿服，隔日晨1.5mg/kg或40mg/m2（最大剂量60mg）4周, 尿蛋白持续阴性，每24周减量2.55mg，至停药; 疗程6个月-1年。,初发PNS治疗,拖尾疗法 给予能维持缓解的最
6、小有效激素量 （0.50.25mg/kg），隔日口服，连用918个月;在感染时增加激素维持量环磷酰胺（CTX）：CTX 8-12mg/(kgd),每2周连用2d 总剂量200mg/kg；或每月1次,500-750mg/m2, 6次或23mg/(kgd) 分次口服8周霉酚酸酯（MMF）：2030mg/(kg.d)，分2-3次口服,疗程1224月。,FRNS/SDNS治疗：激素治疗,环孢素A（CsA） ： 37mg/(kgd)，调整剂量使血药谷浓度维持在80120ng/L ,疗程1224月他克莫司（FK506）： 0.10-0.15mg/(kgd)，维持血药浓度510g/L, 疗程1224个月改善
7、肾上腺皮质功能 ACTH 0.4U/(kg.d)(25U)静滴3-5天，然后激素减量，再用1次ACTH以防复发，每次激素减量均按上述处理，直至停激素更换激素种类：,FRNS/SDNS治疗：免疫抑制剂治疗,循证医学证据显示CTX、CsA能延长缓解期和减少复发, CTX治疗的患儿复发率较CsA更低，无复发时间更长，但需注意该药对性腺的影响。MMF毒副反应较小，长疗程MMF治疗可减少激素用量、降低复发率, 但有研究报告MMF停药后出现频复发或重新激素依赖，需其它药物治疗。,FRNS/SDNS治疗,CsA 治疗时间36月、治疗时患儿年龄5岁及大量蛋白尿的持续时间30天是环孢素肾毒性（CsAN）发生的危
8、险因素；发生CsAN的患儿其复发率明显高于无CsAN的患儿。患儿血肌酐水平较基础值增高30%，即应减少CsA的用量，对服用CsA 2年以上的患儿应进行肾活检明确有无肾毒性的组织学证据。,FRNS/SDNS的治疗,FK506的生物学效应是CsA的10-100倍，不良反应较CsA小。苯丁酸氮芥(CHL)与CTX的疗效相似,但其致死率、感染率、诱发肿瘤、惊厥发生率均高于CTX。其性腺抑制剂量与治疗有效剂量十分相近,故目前已很少推荐用于临床。,FRNS/SDNS的治疗,SRNS的免疫抑制剂治疗原则,根据患儿个体情况、在激素诱导缓解期治疗的反应、激素的副作用和经济承受能力等综合考虑;在积极控制高血压（A
9、CEI类和/或ARB类）、高血脂、高凝状态（双密达莫、肝素），有效预防和治疗各种并发症基础上制定出最适当的治疗方案；缺乏肾脏病理时，可将CTX作为SRNS 的首选治疗药物Meta 分析结果表明大剂量CTX静脉冲击与泼尼松联合治疗效果最好。,SRNS的免疫抑制剂选择 （2008儿肾学组诊疗指南）,SRNS MCNS 首选CTX：静脉CTX 冲击的完全缓解率可达82.4%，口服CTX 812 周的缓解率70%；CsA： 应用3个月以上完全缓解率50%；霉酚酸酯（MMF）、雷公藤多甙疗效有待观察,SRNS的免疫抑制剂选择,SRNS FSGSCsA：首选，至少应用3个月半数以上的患儿部分缓解, 1/3
10、患儿完全缓解；他克莫司 (TAC)： 不良反应较CsA少，完全缓解率为84%, 对经济条件许可的患儿可考虑选用大剂量甲基泼尼松龙冲击序贯泼尼松联合CTX冲击；,SRNS的免疫抑制剂选择,SRNS FSGS霉酚酸酯（MMF) 尚待远期疗效观察；长春新碱冲击治疗可能有效；利妥昔单抗可能有效。375mg/m2，静脉滴注，复发可静滴第2次，或每周1次，连续使用4次。,SRNS的免疫抑制剂选择,SRNS MsPGN静脉CTX冲击或CsA或TAC或雷公藤多甙； SRNS MPGN首选大剂量甲基泼尼松龙冲击（MP）序贯泼尼松和CTX冲击，也可选用CsA或TAC或MMF； SRNS MN可选用咪唑立宾(MZ)
11、或CsA或TAC。,Gulati等报告应用 FK506 治疗19个SRNS患儿16个达到完全缓解(84%)，2个部分缓解(10.5%) 1例无效；3个因严重副作用而中止FK506治疗；平均达到缓解时间 63.2 44 days，平均剂量 0.18 0.07 mg/kg。Nephrol Dial Transplant（2008）HUS（ FK506 口服1月后） Pediatr Nephrol (2007),南京军区总医院儿科：FK506 治疗12例患儿 2个月后 完全缓解 8例： MCD 4例，MsPGN 4例；部分缓解 3例： MsPGN 1例，MPGN 1例，FSGS 1例，无效1例(Ms
12、PGN)；显效时间为1O 38d,1两联治疗 (1)糖皮质激素+ CTX (2)糖皮质激素 + MMF (3)糖皮质激素+ Cs (4)糖皮质激素 + FK506 (5)糖皮质激素+ 其它：雷公藤多甙、硫唑嘌呤咪唑立宾(Mizoribine ,MZR)、来氟米特等 2三联治疗：在两联治疗无效情况下可考虑使用，需密切观察不良反应，定期监测血药浓度。 (1)糖皮质激素 + CsA + MMF (2)糖皮质激素 + FK506 + MMF,联合免疫抑制剂治疗方案,其它治疗措施,ACEI 和ARB类 ：降低血压和肾内灌注压、减轻蛋白尿、延缓慢性肾脏疾病的进展。可选用雷米普利、卡托普利、依那普利等，依那
13、普利每日0.2mg/，逐渐加量，每日最多不超过30mg。 抗凝治疗： 抗血小板聚集剂 双密达莫每日3-5mg/kg口服 肝素钠 每日0.5-1.0mg/kg，静脉滴注。,降低高脂血症： 低脂饮食，降脂药物防治各种并发症 防治感染，纠正免疫功能低下； 维持水、电解质、酸碱平衡 ，纠正低钙、低钾、低钠、锌、铁缺乏，利尿消肿 ； 纠正内分泌、代谢紊乱：肾上腺皮质功能低下、低血容量休克、甲状腺功能低下、类固醇糖尿病等； 注意防治肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的毒副作用。,NS转归评价,临床治愈：完全缓解，停止治疗3年无复发完全缓解(CR)：血生化及尿检查完全正常部分缓解(PR)：尿蛋白阳性 +未缓解：尿蛋白+肾功能不全坚持正规治疗及长期随访尤为重要,谢谢,
