1、慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 苏州市中医医院 孙 钢,主要内容,慢阻肺的评估 慢阻肺的治疗药物介绍 稳定期慢阻肺的管理,2,慢阻肺的评估,症状 气流受限程度 急性加重的风险 合并症,3,慢阻肺的评估-症状,最新版GOLD推荐使用：,4,慢阻肺的评估-肺功能,5,GOLD 2015,慢阻肺的评估-急性加重风险,采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险 提示高风险的预测指标 过去的1年中急性加重频率2次，只要住院1次即为高风险。 FEV1 50%预计值,6,GOLD 2015,慢阻肺综合评估,GOLD 2015,评估风险时，选择GOLD 分级或急性加重病史,7,风险,症状 呼吸困难,慢阻肺的
2、评估-合并症,常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌 慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其它疾病 慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应 慢阻肺可增加罹患其它疾病的风险,8,其它评估,9,主要内容,慢阻肺的评估 慢阻肺的治疗药物介绍 稳定期慢阻肺的管理,10,慢阻肺稳定期治疗措施,戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率,11,教育与管理：戒烟,
3、药物治疗,支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是2-受体激动剂、抗胆碱能制剂、茶碱或联合治疗 对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素ICS与长效2-受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别B）,非药物治疗,流感疫苗,其他治疗,氧疗、通气支持、外科手术,GOLD 2015,慢阻肺药物治疗的总体观点,12,抗胆碱能药 短效抗胆碱能药（SAMA） 长效抗胆碱能药（LAMA）,2受体激动剂 短效2受体激动（SABA） 长效2受体激动（LABA）,糖皮质激素 (吸入用与全身用),磷酸二酯酶-4抑制剂,
4、茶碱,慢阻肺主要治疗用药,13,长效2受体激动剂 +吸入糖皮质激素（ICS/LABA）,14,名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,副作用,现有剂型,Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17.,短效2激动剂 （SABA）,短效抗胆碱能药 （SAMA）,15,名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,现有剂型,副作用,选择性M-R拮抗剂,长效2激动剂(LABA),塞托溴胺、格隆溴胺,长效抗胆碱能药 （LAMA）,16,名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,副作用,现有剂型,Eur Respir J, 002;1
5、9(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17.,吸入型糖皮质激素（ICS）,非特异性抗炎作用,长效2激动剂(LABA),联合,吸入糖皮质激素2受体激动剂,17,适应症,评价,GOLD 2015,18,吸入糖皮质激素2受体激动剂,联合吸入激素+2激动剂比各自单用效果更好 一项大规模前瞻性临床研究，未能证实联合用药对于死亡率的影响有统计学意义。 目前，联合的有布地奈德/福莫特罗、沙美特罗/氟替卡松两种联合制剂。,磷酸二酯酶-4 (PDE-4)抑制剂,19,Br J Pharmacol 2011;163:53-67. Lancet 2999;374:685-94.,茶碱
6、类,常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 严重副作用：心律失常、癫痫大发作 监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml 治疗作用:5g/ml 副作用明显增加:15g/ml,罗氟司特，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能，如 能够改善应用噻托溴铵治疗的患者的FEV1。 常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛 和茶碱不应同时应用 。,20,支气管舒张剂,短效 长效,长效支气管舒张剂 更方便，效果更好,单独用药 联合用药,联合不同药理机制支气管舒张剂 更加改善疗效： 如噻托溴铵和福莫特罗,如何选择？,其它药物治疗,21,祛痰药（粘液溶解剂）,免疫调节剂,
7、抗氧化剂,镇咳药,抗生素,中药,疫苗,GOLD 2015,主要内容,慢阻肺的评估 慢阻肺的治疗药物介绍 稳定期慢阻肺的管理,22,稳定期慢阻肺的管理目标,减轻 症状,降低 风险,23,稳定期慢阻肺的药物治疗,24,2015 GOLD更新,到医院就诊的中国慢阻肺患者 近2/3是急性加重高风险人群,2007年9月至2008年12月在全国11家医院进行多中心问卷调查，共收集有效问卷1698份。,GOLD肺功能分期,FEV1 80%,FEV1占预测值百分比：,50%FEV180%,30%FEV150%,FEV130%,63.8% FEV150%预测值,陈亚红等,慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的
8、多中心调查研究. 中华结核和呼吸杂志 2010; 33(10):750-753,FEV150%预计值的患者属于C/D级范畴，是慢阻肺急性加重高风险人群 ICS/LABA是高风险患者的一线治疗选择,Please write down of contents explanation for Business Area.,稳定期慢阻肺的非药物治疗,26,康复治疗,氧疗,外科治疗,通气支持,GOLD 2015,27,稳定期慢阻肺的非药物治疗,28,康复治疗,呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，促进分泌物清除；缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等。 运动训练；全身性运动；腹式呼吸锻炼等。 营养支持和教育,氧疗,通气支持,外科治疗,长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力及精神状态均有益。,无创通气已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活质量,肺大疱切除术、肺减容术、肺移植,稳定期慢阻肺的监测和随访,监测疾病进展和合并症的发生 最佳的观测肺功能降低方法为，至少每年一次肺功能检查，可发现肺功能快速减退的患者 每2-3个月进行一次问卷评估（CAT问卷），动态监测比单次检测更有价值 症状 吸烟状态 对药物的反应和不良反应 急性加重 合并症,29,谢 谢!,30,
