1、第十三节 腹 痛 (abdominal pain),消化系统,腹 痛(abdominal pain),1.腹痛是临床上极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。 2.多由腹部脏器疾病引起，也可由腹腔外疾病和全身性疾病引起。 3.病因复杂，机制各异，必须认真了解病史，全面体格检查，结合必要辅助检查，综合分析，得出正确诊断。,腹 痛(abdominal pain),临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。,病 因（causes）,急性腹痛 (acute abdominal pain) 慢性腹痛 (chronic abdominal pain),急 性 腹 痛 (acute ab
2、dominal pain),1. 腹腔器官急性炎症：急性胃炎、肠炎急性胰腺炎急性胆囊炎急性阑尾炎急性出血坏死性肠炎等,急 性 腹 痛 (acute abdominal pain),2. 空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻肠套叠 胆道结石 胆道蛔虫症 泌尿系结石梗阻等,急 性 腹 痛 (acute abdominal pain),3. 脏器穿孔、破裂或扭转：胃肠穿孔肝、脾破裂、异位妊娠破裂肠扭转、肠绞窄肠系膜或大网膜、卵巢蒂扭转等,急 性 腹 痛 (acute abdominal pain),4. 腹膜炎症： 胃肠穿孔（多见） 自发性腹膜炎（少见）,急 性 腹 痛 (acute abdominal pa
3、in),5. 腹腔内血管阻塞：缺血性肠病夹层腹主动脉瘤门静脉血栓形成,急 性 腹 痛 (acute abdominal pain),6. 腹壁疾病：腹壁挫伤腹壁脓肿腹壁皮肤带状疱疹,急 性 腹 痛 (acute abdominal pain),7. 胸部疾病所致的腹部牵涉痛：肺炎、胸膜炎、肺梗死心绞痛、心肌梗死急性心包炎食管裂孔疝,急 性 腹 痛 (acute abdominal pain),8. 全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜DM酮症酸中毒尿毒症铅中毒血卟啉病等,慢 性 腹 痛 (chronic abdominal pain),1. 腹腔脏器的慢性炎症：慢性胃炎、十二指肠炎慢性胆囊炎及
4、胆道感染慢性胰腺炎结核性腹膜炎、炎症性肠病等,慢 性 腹 痛 (chronic abdominal pain),2.功能性胃肠疾病(FGID)：功能性消化不良（FD)肠易激综合征(IBS)胆道运动障碍等,慢 性 腹 痛 (chronic abdominal pain),3. 胃、十二指肠溃疡,胃溃疡X线,慢 性 腹 痛 (chronic abdominal pain),4. 腹腔脏器的扭转或梗阻：慢性胃、 肠扭转十二指肠淤滞慢性肠梗阻,慢 性 腹 痛 (chronic abdominal pain),5. 脏器包膜的牵张：实质性脏器因病变肿胀，导致包膜张力增加而致，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌
5、等。,慢 性 腹 痛 (chronic abdominal pain),6.中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等 7.肿瘤压迫及浸润：可能与恶性肿瘤不断长大，压迫和浸润感觉神经有关。,发生机制（mechanisms),内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛(referred pain),发生机制（mechanisms),内脏性腹痛：腹内某器官的痛觉信号经交感神经通路传入脊髓。疼痛特点：部位不确切；感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等。,发生机制（mechanisms),躯体性腹痛：来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根。 疼痛特点：定位准确；程度剧烈而持续；可伴局部腹肌强直
6、；可因咳嗽、体位变化而加重。,发生机制（mechanisms),牵涉痛（referred pain）： 内脏性疼痛牵涉到体表，即内脏痛觉信号传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。特点：疼痛程度剧烈，定位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,Referred pain,牵涉痛的临床意义 牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。,Referred pain,临床举例,阑尾炎：早期疼痛在脐周或上腹内脏痛，进而疼痛可转移至右下腹麦氏点（McBurney point），炎症波及壁层腹膜躯体痛。,临床表现 clinical manifestation,1.腹痛部位(region)
7、 2.腹痛性质和程度(quality & severity) 3.诱发因素( provocative-palliative factors) 4.发作时间(temporal characteristics) 5.与体位的关系(relationship with posture),1.腹痛部位 region,中上腹部：如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎， 右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等 右下腹McBurney点： 急性阑尾炎 脐部或脐周：小肠疾病 左下腹部：结肠疾病 下腹部：膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂,Localisation of foregut、 midgut and hindgut pai
8、n,Perception of visceral pain is localised to the epigastric、umblilcal or suprapubic region according to the embryological origin of the diseased organ.,Foregut pain localises to epigastric area,Midgut pain localises to periumbilical area,Hind-gut pain localises to suprapubic areas,弥漫性或部位不定的疼痛见于：急性弥
9、漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。,1.腹痛部位 region,腹痛部位与各种疾病,2.腹痛性质和程度 (quality & severity),突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性隐痛，应考虑慢性胃炎、消化性溃疡。上腹持续钝痛或刀割样痛，阵发性加剧多为急性胰腺炎。,阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。阵发性剧烈绞痛，多见于结石症。,2.腹痛性质和程度 (quality & severity),2.腹痛性质和程度 (qu
10、ality & severity),隐痛或钝痛：多为内脏性疼痛，多 由胃肠张力变化或轻度炎症所引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张 所致。,3.诱发因素 ( provocative factors),胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物的病史；急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。,4.发作时间(temporal characteristics),餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致； 腹痛发作呈周期性、节律性者见于胃十二指肠溃疡； 子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。,5.与体位的关系 (relationship with posture),十二指肠壅滞症患者
11、膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。,几种常见疾病腹痛特点,伴 随 症 状 simultaneous phenomenon,发热、寒战 黄疸 休克 呕吐、反酸 腹泻或便血 血尿,伴 随 症 状 simultaneous phenomenon,发热、寒战者提示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也可见于腹腔外疾病。黄疸者可能与肝胆胰疾病有关，也可见于急性溶血性贫血。,伴随症状 simultaneous phenomenon,休克（shock):贫血（+)者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）贫血（-)者可能是胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、SAP。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可见腹痛伴有休克。,伴 随 症 状 simultaneous phenomenon,呕吐：提示食管、胃肠疾病，呕吐量大提示胃肠道梗阻。 反酸、嗳气：胃十二指肠溃疡、胃炎。 腹泻或便血：消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。 血尿：泌尿系结石。,问 诊 要 点,腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病情况 腹痛部位 性质和严重程度 腹痛的时间 腹痛的伴随症状 既往病史,思考题,腹痛的分类及常见原因有哪些？ 腹痛及常见腹痛疾病的临床特点有哪些？,
