1、心脏康复的实施 与效果评价,南京市第一医院 茅文辉,心脏康复的定义,世界卫生组织把心脏康复定义为:“要求保证使心脏病病人获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总和，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常的位置，并能自主生活。”,心脏康复概述,指导心脏康复的原则 功能训练 全面康复 融入社会 改善生存质量,心脏康复的模式、内容可以多种多样，但其研究核心，不过“教育、运动、有害生活方式的转变”三项。 主要目标是通过纠正不良行为和生活习惯，减少病人心血管病继发危险因素，通过对机体最大潜能的认识，促使病人重新适应正常生活。,心脏康复概述,心脏康复概述,通过教育，增加人们对威胁人类健康的心血
2、管病危险因素的认识。 适当运动是心脏康复的重要核心。适应性运动及体力允许下的加负荷运动，不但不会增加心梗病人再梗死率，相反可以使之减少并延缓心衰的发生。 通过改变人们有害的生活方式，使人们以积极、有益的方式，取得健康生活的权利。,心脏康复运动,改善冠状动脉扩张能力，增加储备 延缓冠状动脉粥样硬化的发生与发展 有利于保持冠脉的通畅，改善冠脉再通 引起冠脉调节能力的适应性变化 降低冠心病的危险因素,心脏康复的历史背景与现状,心脏康复早在20世纪30年代就诞生于西方国家，已有70年的历史。其最初的工作形式是劳动评估机构，后来逐渐演变成心脏康复中心。 澳大利亚维多利亚省内就有105个心脏康复中心。美国
3、每年有2000多名运动专家获得美国运动医学会（ACSM）授予的心脏康复资格证书。,心脏康复的历史背景与现状,心脏康复受世人瞩目，源自于它自身的辉煌。二十世纪三十年代后期，冠心病和其它心血管疾病像“瘟疫”一样，大肆吞噬着西方人的健康与生命，而刚刚诞生的心脏康复开始了与冠心病的奋力抗争。直至60年代后期冠心病发病率较世纪初下降50%，这时人们才认识到它的作用,心血管疾病,心脏康复的历史背景与现状,据统计，在导致死亡原因中心血管疾病迄今占很大比重，并且还在不断增加。1990年死于心血管疾病的病人全球为1440万，其中亚洲国家有620万（占43%）中国有260万（占全球18%）。预计到2020年，亚洲
4、国家死于心血管疾病患者将近2900万，这是一个毛骨悚然的数字。,心脏康复的历史背景与现状,我国高血压患者1.6亿，糖尿病和糖尿病前期4000万，肥胖6000万，超重2亿，烟民3.5亿 ，被动吸烟9亿人。 1984-1999年，北京3545岁男性心肌梗死的死亡率增加154%。 心血管疾病每13秒钟会夺取一个中国人的生命！ 在这个恶魔面前，我们必须借助于心脏康复这个心血管疾病的克星！,心脏康复的历史背景与现状,从本质上讲，心脏康复的功绩在于开展对心血管疾病尤其是冠心病的二级预防，降低心血管病的发病率，降低已患病人血管的再狭窄、再梗死率及病死率。,心脏康复的历史背景与现状,我国心脏康复现状 我国在1
5、991年成立了中国康复医学会心血管病专业委员会，1992年创办了心血管康复医学杂志，先后制订了中国心肌梗塞康复程序参考方案一三版，出版了康复心脏学等专著。,心脏康复的历史背景与现状,开展急性心肌梗死康复医疗的单位由2所医院发展到19个省、市的许多医院，成功进行了合并心力衰竭等合并症的急性心肌梗塞的康复医疗。胡大一教授：心血管疾病可防可控,心脏康复的历史背景与现状,研究证明运动、控制冠心病危险因素可减少再狭窄，在冠心病等的危险因素及衡量病情严重程度、判断预后的指标方面也有丰硕的成果。中国康复心脏病学发展是很快的，但需要继续努力。,冠心病病人的心脏康复治疗,心脏康复的适应症及禁忌症 心脏康复的内容
6、与原理 心脏康复的分类 心脏康复的各阶段实施,心脏康复的适应症,所有无心脏康复禁忌症的心血管疾病患者,心脏康复的禁忌症,血压过高或过低 严重的主动脉瓣狭窄 未控制的心律失常 未控制的充血性心率失常 未控制的糖尿病或代谢紊乱 无起搏器的高度房室传导阻滞,心脏康复的禁忌症,现症心肌炎或心包炎 新近肺或他部位的栓塞 新近脑血管意外或TIA 新近行较大外科手术 身体或心理的残疾无法进行康复,心脏康复的内容,教育、运动、改变有害的生活方式目的：实现心脏病的二级预防,心脏康复的原理,减少易患因素 改善心肺功能 改善运动耐量 改善外周血流,心脏康复的原理,早期运动指导可减少肺内感染、深静脉血栓等术后并发症
7、督促病人控制冠心病的十大易患因素 康复运动使左心室肌球蛋白同功酶从慢型即低活性的三磷酸腺苷酶转变成快型即高活性的三磷酸腺苷酶，使心肌纤维缩短速度加快，从而改善心功能。,心脏康复的原理,冠状动脉侧支循环血流增加，狭窄的冠脉侧支血管有明显生长。血流和血管的储备能力增加。 运动有助于调节血管收缩因子和血管舒张因子的平衡。 康复运动和低脂饮食可延缓冠状动脉粥样硬化的发生与发展。 有氧和无氧运动都可激活纤溶系统、提高血液纤溶蛋白活性、促进纤溶系统血管型激活剂的释放。* 保持血小板激活反应正常,心脏康复的分类,阶段I ：住院期间,术前包括对心脏病及介入治疗、冠脉搭桥术的讲解，消除病人紧张情绪，完善各项常规
8、检查，配合术前准备。练习床上排便 评估 讨论治疗计划 实施治疗方案时间：3-7天,阶段I ：住院期间,术后介入治疗的病人在CCU期间 术后24小时内多喝水，以23升为宜，目 的是将体内的造影剂尽快排出体外。 积极做深呼吸、咳嗽，吐出呼吸道内分泌物，防止坠积性肺炎。 术后24小时（拔管后）术侧肢体制动。,阶段I ：住院期间,介入治疗的病人进入普通病房后应完成 积极参加运动。术后第三天可进行每日10分钟的散步，以后每周增加5分钟，直至达到每日散步30分钟，坚持不懈。 出院后1周内避免提重物。*,阶段I ：住院期间,搭桥术后住ICU期间的肺部锻炼与下肢锻炼 住ICU期间的幻视、幻听、幻嗅解释 进入普
9、通病房后的改善姿态、防止关节僵化及行走锻炼(参加病房的行走课及台阶训练，在出院前应达到每次走200步，一日2次的活动量。),阶段II （出院早期）,6周为一疗程，1-2次/周，2小时/次 1小时宣教 15分钟自行车 30分钟行走时间：5-6周,阶段III （恢复期）,社区-家庭医生 每月3次60分钟运动课程 每月2次45分钟教育课程时间：2-3个月,宣教内容,心脏病概述与易患因素 常用药物知识 运动锻炼知识 心理调节知识 健康的生活方式 饮食知识 综合讨论,十大易患因素,高血脂 吸烟 糖尿病 高血压 肥胖（腹型） 缺乏运动 精神压力家族史 性别 年龄,冠心病粥样斑块发生进展,PTCA（经皮冠脉
10、内球囊扩张）,控制危险因素,血压：低于130/85mmHg血糖：餐前低于7mmol/L餐后低于11mmol/L,控制危险因素,血脂：1.总胆固醇1mmol/L,控制危险因素,术后生活方式的改变,戒烟 限制饮酒 减少食盐的摄入 减少饱和脂肪酸的摄入 增加钙的摄入量 改善膳食结构,术后生活方式的改变,如何控制体重 理想减重速度：0.51kg/月 不宜过快： 0.51kg/周 以测量腰围为标准 不宜称重过勤：一周一次 “溜溜球”式减肥有害健康,术后生活方式的改变,保持良好的心态 性格，尤其是敌意性格 对医疗措施的依从性 精神压力的自我调节,常用药物知识,抗凝抗血小板药物 降脂药物 扩血管药物、抗高血
11、压药物 抗心律失常药物 抗心衰药物 降糖药物,心脏康复的运动处方,运动的益处 运动的种类 运动的强度 运动的频度 运动的注意事项,6分钟步行试验-评定运动耐力,简单易行，安全方便 平直走廊内尽可能快的来回行走6分钟 测量步行距离 150米为重度心衰 150-425米为中度心衰 426-550米为轻度心衰 评价心脏储备功能和治疗效果,定 期 随 访,合理的运动量,出院后时间（周） 运动时间（分）行走距离运动强度（米）运动频度（次/日） 1 510 250 2 悠闲2 1015 500 2 舒适3 1520 1000 2 舒适4 2025 1500 12 舒适或快步 5 2530 1500 12
12、舒适或快步6 30 2000 12 舒适或快步,日常活动,浇花 1周 洗碗 2周 缝纫 2周 晾晒衣物 3周 拖地、推满载购物车 6周 骑自行车 12周 游泳、保龄球 12周,心理调节知识,应激与应激状态的处理方式自我放松训练,职业心理,何时恢复工作 择期 PTCA / Stent ： 1周 急性心肌梗塞： 4-6周 外科手术： 8 -12 周 其他,饮食知识,低脂 低盐 低糖,脂 肪,饱和脂肪酸 多不饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸,饱和脂肪酸,升高LDL 在室温下呈固体或半固体 动物脂肪 棕榈油，椰子油,多不饱和脂肪酸,降低 LDL & HDL 鱼油: 三文鱼,沙丁鱼, 吐纳鱼 大豆, 绿叶蔬菜
13、,单不饱和脂肪酸,降低 LDL 升高或维持 HDL 橄榄油, 花生, 杏仁.,心脏康复的评估,临床方面 症状的改善 心功能的改善 肺功能的改善 服药的依从性与服药量 心血管意外事件的发生率 运动耐量 同种疾病再入院率,心脏康复的评估,易患因素方面 吸烟情况 血压控制情况 血糖控制情况 血脂控制情况 体重控制情况 应激的能力及心理的自我调适,心脏康复的评估,生活质量恢复工作情况社会、临床效益与能耗分析,益处总结,提高冠心病的治疗率、控制率 监测用药情况，改善治疗水平 收集相关数据，帮助开展研究 改善医患关系，树立医院关怀患者的良好形象 建立稳定的病人群，建立先进的随访制度，使医院在严峻的医疗改革环境中立于不败之地,谢谢,
