1、 编号：建设项目环境影响登记表项目名称： 建设单位（盖章）： 编制日期： 年 月 日国家环境保护总局制填表说明一、根据国务院建设项目环境保护管理条例的规定，本建设项目环境影响登记表应当在建设项目的可行性研究阶段或建设项目环境保护管理条例第九条规定的时限内完成报批。二、本表系建设项目具体实施的依据。项目竣工后，建设单位还应填写建设项目环境保护设施竣工验收申请报告 ，并经环保审批部门验收合格，该项目方可正式投入生产或使用。否则，按照有关环保规定严肃处理。三、除审批意见栏外，建设单位应根据本表要求，如实、认真填写。四、表中表格不够使用时，可附页说明。五、本表一式四份：环保部门二份、建设单位二份。项目
2、名称建设单位法人代表 联系人通讯地址联系电话 传 真 邮政编码建设地点建设性质 新建改扩建 技改 行业类别及代码占地面积（平方米） 建筑面积（平方米） 使用面积（平方米）总投资（万元） 环保投资（万元） 投资比例预期投产日期 年 月 预期年工作日 天一、项目内容及规模二、产品、原辅材料（包括名称、产量、用量）三、水及能源消耗量名称 消耗量 名称 消耗量水（吨/年） 燃油（吨/年）电（千瓦/年） 燃气（标立方米/年）燃煤（吨/年） 其它四、废水（工业废水生活废水）排水量及排放去向五、主要设施除尘器序号 规格型号 生产厂家 台数 用途耗煤(油、气)吨 (米 3)/年 名称 规格型号 生产厂家123锅炉窑炉4其它设施（包括发电机、风机、水泵等）规格、数量六、项目、设施具体平面位置示意图（画出路、街）七、周围环境简况（可另附图说明）八、生产工艺流程简述（如有废水、废气、废渣、噪声产生，须明确标出产生环节，并用文字说明）九、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期）十、审批意见：经办人（签字） 负责人（签字） （公章）年 月 日
