1、 “嫣然天使基金”求助申请表 中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室电话：4008102727 15601182727传真：010-84721505网址：通讯地址：北京市朝阳区望京中环南路甲 2 号 A 座 2305 嫣然天使基金收 邮编：1001021“嫣然天使基金”求助申请表编号： No.：患者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日通信地址： 省 市（县）联系人： 电话、手机： 患者体重： 邮编： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 患者照片（唇裂患者提供正面照片，腭裂患者提供口腔内部照片）“嫣然天使基金”求助申请表 中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室电话：4008102727 156
2、01182727传真：010-84721505网址：通讯地址：北京市朝阳区望京中环南路甲 2 号 A 座 2305 嫣然天使基金收 邮编：1001022申 报 须 知1. “嫣然天使基金 ”资助申 请表由中国红十字基金会 “嫣然天使基金”办公室印制并负责解释；2. “嫣然天使基金 ”资助对 象为贫困家庭的唇腭裂患者；3. 患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；4. 本申报表的递交并不表明肯定获得资助；5. “嫣然天使基金 ”办公室 负责所有申报资料的审 核和建档工作；6. 得到嫣然天使基金资助的唇腭裂患者，嫣然天使基金承担患者的全部医疗费用。医院提
3、供一名患儿家长陪床的床位。7. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现， 评审办公室将不予资助。8. 获得资助的患者或患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合 评审办公室的宣传和采 访活动，并同意使用其照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。“嫣然天使基金”求助申请表 中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室电话：4008102727 15601182727传真：010-84721505网址：通讯地址：北京市朝阳区望京中环南路甲 2 号 A 座 2305 嫣然天使基金收 邮编：1001023患者或患儿监护人签字：年
4、月 日申请登记表患者姓名 性 别出生日期 年 月 日 民 族户口所在地 省（市） 市（县）患病类型: 唇裂 腭裂 唇腭裂户口类型：农户 非农户家庭所在地区情况（非农业户口的 2 岁以下的贫困家庭唇腭裂患儿填写以下资料）家庭年总收入 家庭人口家庭劳动力人口 当地人均年收入家庭所在地区居委会或乡（镇）政府盖章“嫣然天使基金”求助申请表 中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室电话：4008102727 15601182727传真：010-84721505网址：通讯地址：北京市朝阳区望京中环南路甲 2 号 A 座 2305 嫣然天使基金收 邮编：1001024负责人 电话患者医疗情况简述“嫣然天使基金
5、”求助申请表 中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室电话：4008102727 15601182727传真：010-84721505网址：通讯地址：北京市朝阳区望京中环南路甲 2 号 A 座 2305 嫣然天使基金收 邮编：1001025患者在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些) 1. 现在是否有先天性心脏病、 传染病等?2. 唇腭裂是否接受过手术治疗？在哪家医院进行治疗？效果如何？3. 目前有无上呼吸道感染、 发热及胸腺肥大等情况？4. 目前体重是多少？附件一 身份证明“嫣然天使基金”求助申请表 中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室电话：4008102727 1560
6、1182727传真：010-84721505网址：通讯地址：北京市朝阳区望京中环南路甲 2 号 A 座 2305 嫣然天使基金收 邮编：1001026申请人的户口或身份证明（复印件）粘贴处：申请人父母（或监护人）的身份证或户口证明（复印件）粘贴处：“嫣然天使基金”求助申请表 中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室电话：4008102727 15601182727传真：010-84721505网址：通讯地址：北京市朝阳区望京中环南路甲 2 号 A 座 2305 嫣然天使基金收 邮编：1001027附件二 患者病情诊断患者最近血常规检查报告粘贴处：患者胸透检查 X 光片：定点医院意见（患者不需填写）：
