1、请用黑色或者蓝黑色墨水笔书写 人员编号 档案编号 中华人民共和国出入境通行证申请表外文姓 外文名 中文姓名 性别 出生日期 年 月 日国籍或地区 出生地 本次入境证件种类外国护照 中华人民共和国出入境通行证港澳来往内地通行证（回乡证） 其他 （贴照片处）近期正面免冠蓝色彩色照片相片大小：4833mm头部宽度：21-24 mm头部长度：28-33 mm注：相片贴表一张，交一张，同时还需提供出入境证件数字相片采集回执号码 有效期至 年 月 日签发机关 入境日期： 年 月 日 入境地点 内地住址 联系电话（境内） 接待单位 联系电话（境内） 申请人简历： 申请事由 因国籍冲突，持有外国护照或居留许可
2、，不宜为其签发中国护照，需要出入境的； 港澳居民在内地遗失证件或者证件失效需返回港澳的； 定居国外的中国公民持中华人民共和国旅行证短期回国后证件遗失或失效，取得外国入境许可，需要出境的； 香港居民在内地所生子女或者内地居民持香港入境事务处发给的入境许可证赴香港定居的； 其他：出境目的地： 香港、澳门 其他 本年内第 次办理出境次数： 一次出境 一次出入境 多次出入境联系人情况姓名 性别 国籍 住址 电话号码 与申请人的关系我 谨 声 明 ： 我 已 如 实 和 完 整 地 填 写 了 上 述 内 容 并 对 此 负 责 。申请人（代办人）签名 申 请 日 期 年 月 日 如 属 于 代 办 ， 请 注 明 与 申 请 人 关 系 以下由公安机关填写受理意见同意受理，拟办理 个月（年） 次 境的中华人民共和国出入境通行证，呈审批。受理民警签名： 日期：201 年 月 日审批意见审批民警签名： 日期：201 年 月 日备注
