1、船员注册申请表申请时间：20XX 年 XX 月 XX 日 申请形式： NO：_姓 名 张三 汉语拼音 ZHANG SAN 性别 男身份证号码 4 6 0 0 2 8 1 9 7 0 0 8 1 6 1 6 1 3出生日期 19XX 年 XX月 XX 日 国籍 中国 出生地点 海南东方 文化程度 高中申请单位 单位电话 135XXXXXXXX住 所 海南 XX 市 XX 镇 XX 路 XX 号近期直边正面 5 厘米免冠白底彩色照片联 系 人 张三 联系电话 135XXXXXXXXX 初次注册日期 20XX.XXXX注册类别 内河 国内海船 国际海船 注册形式 初次注册 注册变更 注销注册服务簿签
2、发形式注册签发 正常换发 损坏换发 遗失补办 原服务簿印刷号 00002961船员信息变更情况 住所 联系人 联系电话 旧版服务簿号码 4600281970081XXXX服 务 资 历船 名 职 务 船舶或主机种类 航区 总吨和主机功率 上船任职日期 解职离船日期 船舶所有人金洲 338 大管轮 内燃机 沿海 1995/750 2010101 201112 广东江洲船务公司培 训 考 试 情 况海船船员熟悉和基本安全培训合格证印刷号 006236 签发机关 海南海事局 签发日期 201063内河基本安全培训合格证印刷号 签发机关 签发日期船员专业外语考试合格证明编号 签发机关 签发日期附送材料：1、有效身份证件及其复印件 2、近期直边正面 5 厘米免冠白底彩色照片 2 张 3、海船船员或内河船舶船员的基本安全培训合格证及其复印件 4、 海员体格检查表或内河船舶船员体检证明 5、其它有关材料及其复印件（培训证明、遗失公告等） 6、申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语考试合格证明及复印件 7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件 声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。申请人（个人）：张三 （签名） 单位经办人： （盖章）20XX 年 XX 月 XX 日
