1、电 子 病 历1入院记录姓名： * 出生地： *性别： 男 民族： 汉族出生日期: 1933.07.12 联系地址： *职业: 退休 病史陈述者： 本人入院时间: 2011.02.07 书写医师： *主 诉：反复咳嗽、咳痰 10 余年，再发伴胸闷、气促 1 天。现病史：患者于 10 年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时 1/3）。无畏寒、发热、肌肉酸痛，无盗汗，无头痛、头晕，无鼻塞、流涕，无胸痛、心悸，无恶性、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及肉眼血尿，无四肢麻木及活动不利。病情慢性迁延，以冬春季节好发。5 年
2、前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。期间多次在本院治疗，末次本院住院时间为 2010/12/6-2010/12/24，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 3 级”。好转出院，院外使用“阿斯美胶囊，舒利迭”等药物，病情不稳定，1 天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，今日由家人送来本院，拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。 起病来，神志清、精神软，胃纳差，无明显消瘦，大小便外观正常 既往史：患者过去体质一般
3、。有磺胺类过敏史，表现为皮肤骚痒，有高血压史 10 余年，长期口服缬沙坦胶囊，每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；无手术史；无重大外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。 个人史： 出生于*，退休，初中学历，并成长和长期居住于此。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。无吸烟习惯。无长期毒物粉尘及放射性物质接触史。婚姻和睦。 月经史：男婚育史：患者于 26 岁结婚，配偶身体健康。育有 2 子 1 女，子女健康。电 子 病 历2家族史：父亲已故，死因：不详。母亲已故，死因：不详。兄弟姐妹健康状况：健康。患者否认二系三代有遗
4、传病史。患者否认有遗传倾向的疾病，无类似疾病史。 补充及专科情况T：37.2 P：88 次/分 R：28 次/分 BP：110/68mmHg ，慢性面容，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。 辅助检查：暂缺初步诊断： 修正诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期 1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期 2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能
5、 3 级 2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 3 级 3.高血压病 3 级，极高危 3.高血压病 3 级，极高危 医师签名：* 医师签名：*日 期：2011.02.07 日 期：2011.02.08病程记录日期： 首次病程记录患者*，男，78 岁，退休， 因“反复咳嗽、咳痰 10 余年，再发伴胸闷、气促 1 天”入院。电 子 病 历3病例特点：患者于 10 年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时 1/3）。病情慢性迁延，以冬春季节好发。5 年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，
6、休息后稍有缓解，多次在当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 3 级”。昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，由家人送来本院，急诊拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。 既往史：无手术史，有磺胺类药物过敏史。入院体格检查T：36.4 P：72 次/分 R：20 次/分 BP：110/68mmHg，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多
7、干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。入院辅助检查暂缺初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 3 级 3.高血压病 2 级。诊断依据：1.患者*，男，78 岁。2.因“反复咳嗽、咳痰 10 余年，再发伴胸闷、气促1 天”入院，10 余年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时 1/3） 。病情慢性迁延，以冬春季节好发。5 年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）
8、胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 3 级” 。昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，来本院，3.既往史：无手术史，有磺胺类药物过敏史。4.入院体格检查：T：36.4 P：72 次/分 R：20 次/分 BP：110/68mmHg，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，
9、肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性。电 子 病 历4鉴别诊断：1、肺结核：好发于青壮年，多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症状，且病灶好发于两肺尖，与患者病情不符，目前不支持。2、肺癌：多有进行性消瘦、低热、乏力、呛咳及痰中带血等，且常有浅表淋巴结肿大等，与患者病情不符，目前不支持。3、肺脓疡：多有高热，咳大量脓臭痰，两肺大量痰鸣音，与患者病情不符，目前不支持。4、心肌梗塞：多有冠心病史，常有胸痛，向左侧肩背部放射，心前区压榨感，肌钙蛋白阳性，目前不支持。诊疗计划：1、吸氧，雾化，痰培养等。2、止咳、化痰、解痉、平喘及护胃（氨溴索针、多索茶碱针及潘托拉唑片等） 。3、抗
10、炎治疗：慢支伴感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡他莫拉菌多见，且患者高龄有心功能不全，反复长期使用高档抗生素，极易发生耐药菌感染及混合感染，如 MRSA，ESBLS。为及时有效控制感染，故选用对上述常见致病菌敏感的 3 线抗生素亚胺培南西司他丁针 1.0，静滴，每天两次， 疗程 7-10 天期间注意过敏及 2 重感染等，同时送检痰培养，及时根据培养结果调整使用抗生素，已经上级医师同意。日期：2011-02-07 日常病程记录 *患者活动后仍有气促，咳嗽咳痰，白痰，不易咳出，持续吸氧，无发热畏寒，大小便尚通畅。同前观察治疗。日期：2011-02-08 * 科主任查房 *患者，男，78 岁。因“
11、反复咳嗽、咳痰 10 余年，再发伴胸闷、气促 1 天”入院。10 年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时 1/3） 。病情慢性迁延，以冬春季节好发。本院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 3 级” 。昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，送来本院。入院体格检查：T：36.4 P：72 次/分 R：20 次/分 BP：110/68mmHg，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿
12、，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；根据以上临床诊断依据， 目前诊断为：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 ，感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡他莫拉菌多见，且患者高龄有心功能不全，反复长期使用高档抗生素，易发生混合感染与耐药菌感染，如 MRSA，ESBLS。为及时有效控制感染，已选用对上述常见致病菌敏感的 3 线抗生素亚胺培南西司他丁针 1.0，静滴，每天两次， 疗程 7-10 天，期间注意过敏及 2 重感染等，同时送检痰培养，及时根据培养结果调整使用抗生素。2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 3级.，肺
13、心病是 COPD 的最常见合并症，严重时表现为呼吸困难，下肢浮肿，肝肿大，颈静脉怒张等，与本病人类似。又，该病人为老年人，为冠心病的好发对象，伴有冠心病的高危因素（高血压病） ，既往心电图提示有 ST-T 改变，故可以临床诊断冠心病。条件允许，可以建议患者前往上级医院进行介入诊治。3.高血压病 3 级，为原发性高血压病，口服缬沙坦胶囊可以控制血压。鉴别诊断：1、肺结核：好发于青壮年，多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症状，且病灶好发于两肺尖，与患者病情不符，目前不支持。2、肺癌：多有进行性消瘦、低热、乏力、呛咳及痰中带血等，且常有浅表淋巴结肿大等，与患者病情不符，目前不支持。3、肺脓疡：
14、多有高热，咳大量脓臭痰，两肺大量痰鸣音，与患者病情不符，目前不支持。下一步诊疗计划：1.同前注意咳嗽咳痰变化，作抗生素疗效评价。2.注意痰液性质，因为长期使用抗生素，易二重感染，发生真菌感染。若电 子 病 历5痰液为白色拉丝状，需考虑。3.患者目前考虑慢性肺源性心脏病，需注意心率变化。条件许可，可以检查心脏超声。本病人反复感染，反复用药，远期预后较差。治疗至今，无药物不良反应发生，患者情绪稳定。另外，患者肺功能较差，易发生痰阻，呼吸衰竭，必要时需要气管插管呼吸机治疗。需加强呼吸道管理，防止窒息。该病人反复住院，反复感染，肺功能逐渐下降，预后极差。需多次交代家属。 日期：2011-02-09 日
15、常病程记录 *患者病情有所好转，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。胃纳良好。查体：神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；2011-2-8 查血常规+CRP：超敏 C 反应蛋白 21mg/L，白细胞计数 7.0x109/L，淋巴细胞分类数 18.4%，嗜酸性粒细胞绝对数 0.0x109/L。考虑感染，符合目前诊治。2011-2-9 查尿找霉菌：尿找霉菌 阴性，不支持真菌感染。目前肺部感染有所控制，抗感染有效，同前积极治疗。日期：2011-02-10 日常病程记录 *患者病
16、情好转明显，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。胃纳良好。查体：神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；2011-2-10 查痰培养：正常菌群生长，考虑与标本质量有关，仍考虑细菌感染。目前肺部感染控制良好，可以改二级护理。日期：2011-02-13 日常病程记录 *患者病情好转，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。胃纳良好，能适应床边活动。查体：神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性
17、罗音。同前治疗。日期：2011-02-14 * 科主任查房 *患者，男，78 岁。因“反复咳嗽、咳痰 10 余年，再发伴胸闷、气促 1 天”入院。给予积极抗感染、化痰解痉治疗。患者病情好转明显，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。胃纳良好。查体：神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；2011-2-14 查血常规+CRP：超敏 C 反应蛋白 1mg/L，白细胞计数 8.4x109/L，中性粒细胞分类数 74.7%。较前好转明显，抗感染治疗有效。2011-2-14 查生化 1
18、2 项，肝功能 13 项：甘脯氨酸二肽酶 42U/L，r-转肽酶 65u/L。其余正常，与疾病消耗有关。诊断明确为：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 ，2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 3 级.，3.高血压病 3 级，目前肺部感染控制良好，抗感染有效，可以抗生素降阶梯治疗，根据致病菌特点，换用哌拉西林舒巴坦针 2.5，静滴，每天两次，观察效果。日期：2011-02-16 日常病程记录 *患者病情好转，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。胃纳良好。查体：神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少
19、量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音。今日治疗上加用脂肪乳剂，加强支持治疗。日期：2011-02-18 日常病程记录 *患者仍有咳嗽咳痰，白色浓痰，不易咳出，大小便通畅。活动后仍有胸闷气促。查体：神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；2011-2-17 查痰培养：光滑假丝酵母 中量，氟康唑S。结合病情，需要考虑真菌感染，加用氟康唑针剂。其余治疗同前。日期：2011-02-20 日常病程记录 *电 子 病 历6患者少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒，大小便通畅。自述偶有上腹部隐痛，阵发性，无咯血，
20、无恶心呕吐。查体：神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音。今日检查心电图提示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，未见心肌缺血性改变，不支持心绞痛，继续关注心脏情况。日期：2011-02-23 日常病程记录 *患者病情尚稳定，少量咳嗽咳痰，白色粘痰，不易咳出，无发热畏寒，查体：神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干性罗音。2011-2-22 查痰培养：痰培养，无细菌感染依据。另外，患者已使用抗生素哌拉西林他唑巴坦针 10
21、天，感染控制良好，可以停用。观察病情。日期：2011-02-24 出院病程记录 *患者病情稳定，少量咳嗽咳痰，白痰易咳出，无发热畏寒，大小便通畅，查体：神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干性罗音。目前病情稳定，好转出院。72 小时内诊疗知情告知同意谈话姓名: * 性别:男 年龄: 78 岁 床号: 16 科室: * 住院号: *入院后主要病情: 患者*，男，78 岁，退休， 因“反复咳嗽、咳痰 10 余年，再发伴胸闷、气促1 天”入院。重要体格检查结果: T：36.4 P：72 次/分 R：20 次/分 BP
22、：110/68mmHg，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。辅助检查结果: 暂缺特殊检查： 暂缺目前诊断: 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 3 级 3.高血压病 2 级 已采取的医疗措施: 1、吸氧，雾化，痰培养等。2、止咳、化痰、解痉、平喘及护胃（氨溴索针、多索茶碱针及潘托拉唑片等） 。3、抗炎治疗：慢支伴感染多以肺
23、炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡他莫拉菌多见，且患者高龄有心功能不全，反复长期使用高档抗生素，极易发生耐药菌感染及混合感染，如 MRSA，ESBLS。为及时有效控制感染，故选用对上述常见致病菌敏感的 3 线抗生素亚胺培南西司他丁针 1.0，静滴，每天两次， 疗程 7-10 天期间注意过敏及 2 重感染等，同时送检痰培养，及时根据培养结果调整使用抗生素，已经上级医师同意。进一步诊疗措施： 必要时转监护室治疗。可能出现的并发症和风险：1、感染加重、败血症、休克，2、呼吸衰竭，痰阻窒息，3、心衰、心梗，4、高血压危象、高血压肾病、高血压脑病，5、脑血管意外，6、肝肾功能不全、电解质紊乱，7、药物不良反应等
24、 。电 子 病 历7预后： 差患者（或委托人）应注意的事项：休息、陪客、避免受凉、劳累、低盐低脂饮食，保持大小便通畅。患者（或委托人）签名： 医师签名：谈话时间：医嘱单长期医嘱单 临时医嘱单11-02-07 内科护理常规 11-02-07 痰培养+ 药敏吸氧 一次性鼻导管（双腔）级护理 血常规+CRP低盐低脂饮食 氧气吸入（鼻导管吸氧）复方鲜竹沥液 1 支 口服 一天 3 次 11-02-08 大便找霉菌桉柠蒎肠溶软胶囊 1 片 口服 一天 2 次 尿找霉菌泮托拉唑钠肠溶片 1 片 口服 一天 1 次 11-02-08 氧气吸入（鼻导管吸氧阿斯匹林肠溶片 1 片 口服 一天 1 次 11-02
25、-09 氧气吸入（鼻导管吸氧）缬沙坦胶囊 1 片 口服 一天 1 次 11-02-12 浅静脉置管 富马酸酮替芬分散片 1mg 口服 睡前 呋塞米注射液 10mg 静脉注射盐酸班布特罗片 10mg 口服 睡前 11-02-13 血常规+CRP 甲泼尼龙片 4mg 口服 睡前 生化 12 项灭菌注射用水 500ml 外用 一天 1 次 肝功 13 项11-02-09 塞曲司特片 80mg 口服 每晚一次 痰培养+药敏11-02-10级护理 11-02-14 青霉素皮试( )11-02-12 复方消化酶胶囊 2 片 口服 一天 3 次 11-02-15 苁蓉通便口服液 1 支 口服11-02-18
26、 普乐安片 4 片 口服 一天 3 次 11-02-16 脂肪乳注射液 250ml 静滴11-02-18 氟康唑氯化钠注射液 0.2 静滴 一天 1 次 氯化钠注射液 200ml 静滴 11-02-07 氯化钠注射液 5ml 雾化吸入 11-02-18 沙美特罗替卡松粉吸入剂 250ug 喷喉喘可治注射液 2ml bid 11-02-20 痰培养+ 药敏葡萄糖注射液 250ml 静滴 11-02-20 心电图多索茶碱注射液 0.2 一天 1 次 11-02-21 氧气吸入（鼻导管吸氧） 氯化钠注射液 100ml 静滴 11-02-23 痰培养+ 药敏注射用盐酸氨溴索 30mg 一天 2 次氯化钠注射液 100ml 静滴注射用亚胺培南西司他丁钠 1.0 一天 2 次11-02-14 氯化钠注射液 100ml 静滴 11-02-24 氯化钠注射液 5ml 雾化吸入哌拉西林钠/舒巴坦钠注射用 2.5 一天 2 次 喘可治注射液 2ml 11-02-23 氯化钠注射液 250ml 静滴 出院注射用盐酸氨溴索 90mg 一天 1 次11-02-07 氯化钠注射液 250ml 静滴氯化钾注射液 5ml 硫酸镁注射液 10ml 一天 1 次
