1、万方数据74 坚坐囱型苤盍!塑!至!旦筮!鲞筮!翅鱼!也!塑塑塑：!翌!塑!：y!：!：堕!：13病情分期：可分为活动期和缓解期。sutherland疾病活动指数(DAI)，也称Mayo指数，较为简单实用(详见表1)。慢性活动性或顽固性uc指诱导或维持缓解治疗失败，通常为糖皮质激素抵抗或依赖的病例。前者指泼尼松龙足量应用4周不缓解，后者指泼尼松龙减量至10 mgd即无法控制发作或停药后3个月复发者。表1 Sutherland疾病活动指数注：总分为各项之和，2分为症状缓解；35分为轻度活动610分为中度活动；1112分为重度活动4病变范围：分为直肠、直乙状结肠、左半结肠(脾曲以远)、广泛结肠(脾
2、曲以近)、全结肠。5肠外表现和并发症：可有关节、皮肤、眼部、肝胆等受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠和癌变等。三、鉴别诊断1急性感染性结肠炎：各种细菌感染，如痢疾杆菌，沙门菌、直肠杆菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌等。急性发作时发热、腹痛较明显，外周血血小板不增加，粪便检查可分离出致病菌，抗生素治疗有良好效果，通常在4周内消散。2阿米巴肠炎：病变主要侵犯右半结肠，也可累及左半结肠，溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。3血吸虫病：有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，
3、直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查可发现血吸虫卵。免疫学检查亦有助鉴别。4与克罗恩病鉴别要点详见后述。5大肠癌：多见于中年以后，直肠指检常可触到肿块，结肠镜与x线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，活检可确诊。须注意uC也可引起结肠癌变。6肠易激综合征：粪便可有黏液，但无脓血，显微镜检查正常，结肠镜检查无器质性病变的证据。7其他：其他感染性肠炎(如肠结核、真菌性肠炎、出血坏死性肠炎、抗生素相关性肠炎)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎以及HTV感染合并的结肠炎应与本病鉴别。此外应特别注意因下消化道症状行结肠镜检查发现的轻
4、度直、乙结肠炎需认真检查病因，观察病情变化。四、诊断步骤临床表现疑诊为uc时，推荐以下诊断步骤：1病史中注意病程，腹泻腹痛多在46周以上，应特别注意新近肠道感染史、抗生素和非甾体抗炎药(NsAIDs)等用药史、戒烟和应激因素等。2粪便常规检查和培养不少于3次，根据流行病学特点为除外阿米巴痢疾、血吸虫病等疾病应作相关检查。3结肠镜检查，兼取活检。重症患者或暴发型患者可缓作或仅作直、乙状结肠镜检查，以策安全。4钡剂灌肠检查可酌情使用。重度患者不推荐。5常规实验室检查，如血常规、血浆蛋白、ESR、c一反应蛋白、腹部平片、超声检查有助于确定疾病的严重度和活动度。有条件的单位亦可作粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白
5、等检测，了解炎症活动性。五、诊断举例溃疡性结肠炎初发型、中度、活动期、直乙状结肠受累。六、疗效标准1完全缓解：临床症状消失，结肠镜复查黏膜大致正常。2有效：临床症状基本消失，结肠镜复查黏膜轻度炎症或假息肉形成。3无效：经治疗后临床症状、内镜和病理检查结果均无改善。克罗恩病一、诊断标准1临床表现：慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，可伴腹部肿块、梗阻、肠瘘、肛门病变和反复口腔溃疡，以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。阳性家族史有助于诊断。2影像学检查：胃肠钡剂造影，必要时结合钡剂灌肠。可见多发性、跳跃性病变，呈节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉及鹅卵石样改变等。腹
6、部超声、cT、MRI可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等。3肠镜检查：结肠镜应达末段回肠。可见节段性、非对称性的黏膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等。胶囊内镜对发现小肠病变，特别是早期损害意义重大。双气囊小肠镜更可取活检助诊。如有卜消化道症状，应行胃镜检查。超声内镜有助于确定病变的范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。4黏膜组织学检查：内镜活检最好包括炎症与非炎症区域，以确定炎症是否节段性分布；每个有病变的部位至少取2块组织，注意病变的局限或片状分布。病变部位较典型的改变有：非干酪性肉芽肿；阿弗他溃疡；裂隙状溃疡；固有膜慢性炎性细胞浸润、腺窝底部和黏膜下层淋巴细胞聚
7、集；黏膜下层增宽；淋巴管扩张；神经节炎；隐窝结构大多正常，杯状细胞不减少等。5切除标本：可见肠管局限性病变、节段性损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征。除上述病变外，病变肠段镜下更可见穿壁性炎症、肠壁水肿、纤维化以及系膜脂肪包绕等改变，局部淋巴结亦可有肉芽肿形成。万方数据坐堡囱型苤查!四!玺!旦筮堡!鲞筮!塑鱼!也!婴丛鲴：!旦!翌!Q!：y丛：!：!在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎、白塞病以及uc等基础上，可按下列标准诊断：具备上述临床表现者可临床疑诊，安排进一步检查；同时具备上述条件1和2或3之一特征者，临床可拟诊为本病；如再加上
8、第4或5项病理组织检查，发现非干酪性肉芽肿和其他1项典型表现或无肉芽肿而具备上述3项典型组织学改变者，可以确诊，即强调临床拟诊，病理确诊；在排除上述疾病之后，亦可按世界卫生组织(wH0)结合临床表现、x线、内镜和病理检查结果推荐的6个诊断要点进行诊断(详见附件2)。不过由于这些条件在临床上难以满足，使该诊断标准应用受限；初发病例、临床表现和影像或内镜检查以及活检难以确诊时，应随访观察36个月。如与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗48周，以观疗效。二、诊断内容cD诊断成立后，诊断内容应包括临床类型、严重程度(活动性、严重度)、病变范围、肠外表现和并发症，以利全面估计病情和预后，制订治疗方案
9、。1临床类型：可参考疾病的主要临床表现作出。按2005年蒙特利尔世界胃肠病大会cD分类中的疾病行为分型，可分为狭窄型、穿通型和非狭窄非穿通型(炎症型)。各型可有交叉或互相转化，涉及治疗方案的选择。2严重程度：严重度与活动性均反映cD的严重程度，常合并使用。cD的严重度可参考临床表现作出，无全身症状、腹部压痛、包块和梗阻者为轻度；明显腹痛、腹泻、全身症状和并发症为重度；介于其问者为中度。cD活动指数(cDAI)可正确估计病情和评价疗效。临床上采用Harvey和Bradshow标准(简化cDAI)较为简便实用(表2)。表2简化CDAI计算法注：4分为缓解期；58分为中度活动期；9分为重度活动期；c
10、DAI：克罗恩病活动指数；并发症包括关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管和脓肿等除分为活动期和缓解期外，临床通常所说的慢性活动性CD或顽固性cD指诱导或维持缓解治疗失败者，定义与uC相同。Best CDAI在国际上广泛应用于临床科研，根据腹痛、腹泻、腹块等8个变量，通过1周的观察计分，乘以规定的权重，求得各自的分值，8项分值之和为总分。cDAI450分为重度(详见附件3)。3病变范围：病变部位和范围参考影像学和内镜检查结果确定，分为小肠型、结肠型、回结肠型3型。此外，如消化道其他部分受累，亦应注明。若受累范围100 cm者则属广泛性。4肠外表现和并发症：肠外表现可
11、有口、眼、关节、皮肤、泌尿和肝胆等系统受累；并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。三、鉴别诊断1肠结核：诊断cD应首先排除肠结核。肠结核患者既往或现有肠外结核史，临床表现少有肠瘘、腹腔脓肿和肛门病变，内镜检查病变节段性不明显、溃疡多为横行，浅表且不规则。组织病理学特征对鉴别诊断最有价值，肠壁和肠系膜淋巴结内大而致密的、融合的干酪样肉芽肿和抗酸杆菌染色阳性是肠结核的特征(见附件4)。不能除外肠结核时应行抗结核治疗，亦可作结核杆菌培养、血清抗体检测或采用特异性引物行PCR检测组织中结核杆菌DNA。2白塞病：推荐采用白塞病国际研究组的诊断标准：反复发生口腔溃疡，过去12个月内发病不
12、少于3次；反复发生生殖器溃疡；眼病；皮肤病变皮肤针刺试验阳性(以无菌穿刺针刺人患者前臂，2448 h后出现2 mm的无菌性红斑性结节或脓疱)。确诊须有加其他任意2项特征。3uc：uc和cD根据临床表现、内镜检查和组织学特征不难鉴别。临床上前者为结肠性腹泻，常呈血性，口炎与腹块少见；后者腹泻表现不定，常有腹痛和营养障碍，口炎、腹块和肛门病变常见。内镜和影像学检查，前者为直肠受累、弥漫性、浅表性结肠炎症；后者以回肠或右半结肠多见，病变呈节段性、穿壁性、非对称性，典型者可见鹅卵石样改变、纵行溃疡和裂沟等。组织学上，前者为弥漫性黏膜或黏膜下炎症，伴浅层糜烂溃疡；后者为黏膜下肉芽肿性炎症，呈节段性分布或
13、灶性隐窝结构改变，近段结肠偏重等特征。对于结肠炎症性肠病一时难以区分uc与cD者，临床上可诊断为IBD类型待定(type unclassified，IBDu)，观察病情变化。未定型结肠炎(indetenIlinate colitis，Ic)常为病理检查未能确诊时使用。中性粒细胞胞质抗体(ANcA)和酿酒酵母菌抗体(ASCA)检测有助于两者鉴别。4其他需鉴别的疾病：包括缺血性结肠炎、显微镜下结肠炎、放射性肠炎、转流性肠炎、药物性肠病如非甾体抗炎药(NAsIDs)、嗜酸性细胞肠炎、恶性淋巴瘤和癌等。对于一些难以与cD鉴别的疾病，应密切随访观察。四、诊断步骤临床疑诊cD时，推荐以下诊断步骤：1病史中
14、注意病程，腹痛、腹泻多在46周以上，应特别注意结核病史、院内感染、抗生素和NsAIDs等用药史、吸烟和应激因素，还应注意生长发育和营养状况。2为除外肠结核应行胸部x线片、PPD皮试和血清PPD抗体检测等。3结肠镜检查应达末段回肠；小肠气钡双重造影原则上均应进行；胃镜、胶囊内镜和双气囊小肠镜可酌情选择。4腹部超声或cT、MRI检查对肠壁病变和肠外并发症万方数据史堡凼型盘查!塑!至!旦箜!鲞筮!翅鱼!也!堕!坐丛鲤：!盟；塑!：y!：!：!诊断有帮助。5常规实验室检查：大便常规和必要的病原学检查、血常规、血浆蛋白、电解质、EsR、c反应蛋白、腹部x线平片等。有条件的单位亦可作粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白
15、、仪1抗胰蛋白酶等检查。6病变肠段病理检查有助确诊，应多点取活检，必要时应多次活检。五、诊断举例克罗恩病、狭窄型、中度、活动期、回结肠受累、肛周脓肿。六、疗效标准1临床缓解：治疗后临床症状消失，x线或结肠镜检查炎症趋于稳定，或Best cDAI计算法cDAI150分，减少未达上述指标。如cDAI增加70分以上为恶化或复发。第二部分对治疗的建议溃疡性结肠炎一、uc处理的原则性意见1确定uc的诊断：从国情出发，强调认真排除各种“有因可查”的结肠炎；对疑诊病例可按本病治疗，进一步随诊，但建议先不用糖皮质激素。2掌握好分级、分期、分段治疗的原则：如诊断标准所示，分级指按疾病的严重度，采用不同药物和不同
16、治疗方法；分期指疾病的活动期和缓解期，活动期以控制炎症和缓解症状为主要目标，而缓解期应继续维持缓解，预防复发；分段治疗指确定病变范围以选择不同的给药方法，远段结肠炎可采用局部治疗，广泛性结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主(见附件5)。溃疡性直肠炎治疗原则和方法与远段结肠炎相同，局部治疗更为重要，优于口服用药。3参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法和疗程，尽早控制发作，防止复发。4注意疾病并发症，以便估计预后、确定治疗终点和选择内、外科治疗方法。注意药物治疗过程中的不良反应，随时调整治疗。5判断全身情况，以便评估预后和生活质量。6综合性、个体化处理原则：包括营养支持、心理和对症处理；内、
17、外科医师共同会诊以确定内科治疗的限度和进一步处理方法。二、内科治疗活动期的治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状；缓解期应继续维持治疗，预防复发。(一)活动期的治疗1轻度uc：可选用柳氮磺胺吡啶(sAsP)制剂，每日34 g，分次口服；或用相当剂量的5氨基水杨酸(5一AsA)制剂。其剂量基于5一ASA克分子含量计算，SASP 1 g相当于美沙拉嗪04 g，巴沙拉嗪l g相当于美沙拉嗪036 g，奥沙拉嗪l g相当于美沙拉嗪1 g。病变分布于远段结肠者可酌用sASP或5一AsA栓剂o5l g，每日2次、5一AsA灌肠液12 g或氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液100200 mg，每晚1次保留灌肠，有条件者可
18、用布地奈德(budesonide)2 mg保留灌肠，每晚1次，亦可用中药保留灌肠。2中度uc：可用上述剂量的水杨酸类制剂治疗，反应不佳者可酌情加量或改口服糖皮质激素，常用泼尼松3040md。3重度uc：重度uc一般病变范围较广，病情发展较快，需及时处理，给药剂量要足，治疗方法如下：如患者尚未口服糖皮质激素，可口服泼尼松或泼尼松龙4060mgd，观察710 d，亦可直接静脉给药；已使用糖皮质激素者，应静脉滴注氢化可的松300 mgd或甲泼尼龙48 mgd。肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如硝基咪唑、喹诺酮类制剂、氨苄西林或头孢类抗生素等。应使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊
19、乱。便血量大、Hb90L和持续出血不止者应考虑输血。营养不良、病情较重者可予要素饮食，病情严重者应予肠外营养。静脉糖皮质激素使用7lO d后无效者可考虑予环孢素A24 mgkg一d。1静脉滴注710 d；由于药物的免疫抑制作用、肾脏毒性作用及其他不良反应，应严格监测血药浓度。因此，从医院监测条件综合考虑，主张该方法在少数医学中心使用；顽固性uc亦可考虑其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤(AZA)、6巯基嘌呤(6一MP)等，剂量和用法详见克罗恩病的治疗，或参考药典和教科书。上述治疗无效者在条件允许单位可采用白细胞洗脱疗法。如上述药物疗效不佳时，应及时请内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式。慎用解痉
20、剂和止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。密切监测患者的生命体征和腹部体征变化，尽早发现和处理并发症。(二)缓解期的治疗除初发病例、轻症远段结肠炎患者症状完全缓解后，可停药观察外，所有患者完全缓解后均应继续维持治疗。维持治疗的时间尚无定论，可能是35年甚至终生用药，诱导缓解后6个月内复发者也应维持治疗。目前已公认糖皮质激素无维持治疗的效果，在症状缓解后应逐渐减量，过渡到用氨基水杨酸维持治疗。sAsP的维持治疗剂量一般为控制发作之半，多用23d，并同时予叶酸口服(英夫利者)。亦可用与诱导缓解相同剂量的5一ASA类药物。6一MP或AzA等用于上述药物不能维持或对糖皮质激素依赖者。(三)其他治疗5一ASA
21、和免疫抑制剂均无效者，应考虑应用新型生物治疗剂，如TNF仪单克隆抗体(英夫利昔)。亦可用益生菌维持治疗。中药方剂中不乏抗炎、止泻、黏膜保护、抑制免疫反应等多种药物，作为替换治疗(altemative ther印y)的重要组成部分，可以辨证施治，适当选用，多种中药灌肠制剂也有一定万方数据万方数据78 主堡凼整盘查!塑!生!旦筮兰!鲞筮!塑鱼地!婴坚鲤：!翌!塑!：Y!：垒!：塑!：12术后复发的预防：cD病变肠道切除术后的复发率相当高。患者术后原则上均应予药物预防复发。一般选用5一AsA。硝基咪唑类抗生素有效，但长期使用不良反应多。AzA或6一MP在易于复发的高危患者中考虑使用。预防用药推荐在术
22、后2周开始，持续时间不少于2年。寻找有效措施预防复发仍是当今研究的热点。四、癌变的监测小肠cD炎症部位可并发癌肿，但不发生于结肠，应重点监测小肠；结肠cD的癌变危险生与uc相近，监测方法亦相同。(特别声明：本共识意见中，药物剂量与疗程部分引用了国外推荐的剂量，国人在使用中应特别小心，避免过量。建议在使用中积累经验，防止药物的不良反应。)(执笔：欧阳钦胡品津钱家鸣郑家驹胡仁伟)附件1Tmelove和witts溃疡性结肠炎分度+注：+中度介于轻、重度之间附件2wH0推荐的克罗恩病诊断要点注：诊断标准：具有、者为疑诊；再加上、三者之一可确诊；具备第项者，只要加上、三者之二亦可确诊附件3Best cD
23、AI计算法变量 权重稀便次数(1周)腹痛天数(1周总评，03分)一般情况(1周总评，o4分)肠外表现与并发症(1项1分)阿片类止泻药(O、1分)腹部包块(可疑2分；肯定5分)红细胞比容降低值(正常：男o47，女o42)100(1一体重标准体重)注：cDAI：克罗恩病活动指数；总分为各分值之和；红细胞比容正常低限可参照国人标准：男o42，女o37附件4cD与肠结核的鉴别诊断一、临床特点1如伴有肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛门直肠周围病变、活动性便血、肠穿孔等并发症或病变切除后复发等，应更多考虑CD。2伴随其他器官结核，血中腺苷酸脱氨酶(ADA)活性升高，应多考虑肠结核。二、病理检查cD可有非干酪性肉芽
24、肿、裂隙状溃疡、淋巴细胞聚集。肠结核的肠壁病变活检可有干酪样坏死，黏膜下层闭锁。鉴别有困难者建议先行抗结核治疗。有手术适应证者可行手术探查，除对切除病变肠段行病理检查外，还要取多个肠系膜淋巴结作病理检查。附件5uc和cD的治疗方案注：uc：溃疡性结肠炎；cD：克罗恩病；5-AsA：5一氨基水杨酸；Gcs：糖皮质激素；AzA：硫唑嘌呤；6一MP：6巯基嘌呤；csA：环孢素A；MTx：甲氨蝶呤；inniximb：英夫利昔(TNFd单抗)参加共识意见起草工作的中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组成员(按姓氏汉语拼音排列) 陈曼湖(中山大学第一医院消化内科)；邓长生(武汉大学中南医院消化内科)；甘华
25、田(四川大学华西医院消化内科)；宫恩聪(北京大学医学部病理教研室)；胡品津(中山大学第一医院消化内科)；胡仁伟(四川大学华西医院消化内科)；刘丽娜(大连医科大学附属医院消化内科)；刘新光(北京大学第一临床医院消化内科)；刘占举(郑州大学第一二附属医院消化内科)；吕愈敏(北京大学第三临床医院消化内科)；欧阳钦(四川大学华西医院消化内科)；庞智(苏州市第三人民医院消化内科)；钱家鸣(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院消化内科)；冉志华(上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科)；王晓娣(中日友好医院消化内科)；王玉芳(四川大学华西医院消化内科)；吴开春(第四军医大学西京医院消化内科)；吴小平
26、(中南大学湘雅二医院257加如m6万方数据万方数据中国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见作者： 中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组作者单位：刊名： 中华内科杂志英文刊名： CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE年，卷(期)： 2008,47(1)被引用次数： 108次参考文献(18条)1.Ouyang Q;Tandon R;Goh KL The emergence of inflammatory bowel disease in the Asian Pacific region外文期刊 2005(4)2.中华医学会消化病学分会 对炎症性肠病诊断治疗规范的建议
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