1、高血压的治疗及合理用药,高血压：,高血压（hypertensive disease）是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，常引起心、脑、肾等重要器官的病变并出现相应的后果。 按照世界卫生组织(WHO)建议使用的血压标准是：凡正常成人收缩压应小于140mmHg(18.6kPa)，舒张压小于90mmHg(12kPa)。,高血压分为3级：,1级高血压（轻度）收缩压140-159mmHg；舒张压90-99mmHg。 2级高血压（中度）收缩压160-179mmHg；舒张压100-109mmHg。 3级高血压（重度）收缩压180mmHg；舒张压110mmHg。 单纯收缩期高血压 收缩压140mmH
2、g；舒张压90mmHg。 注：若患者的收缩压与舒张压分属不同等级时，则以较高的分级为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,案例一,王先生，年龄 42， 性别：男，职业：私人公司董事长。因高血压4年血压控制不好而就诊。不吸烟， 喜吃肉、海鲜， 偶尔少量饮酒。父亲有高血压， 因脑出血去世， 母亲健在。,查体体重：84 公斤 身高： 175 厘米， BMI=27.4BP: 160/110mmHg, 心率: 78/分，律齐， 无杂音；双肺（-）， 腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。,检查项目 血总胆固醇：5.82 mmol/L 血甘油三酯：4.40 mmol/L 空腹血糖 ： 5
3、.7 mmol/L ALT ：52 u/L BUN： 6.1 mmol/L 尿酸: 456 umol/L 肌酐 : 72 umol/L,B超 中重度脂肪肝 超声心动 左室肥厚 心电图 正常 尿常规 （-）,当前服用药物,倍他乐克（美托洛尔缓释片）25毫克/日 络活喜 （苯磺酸氨氯地平片）5毫克/日 寿比山（吲达帕胺片） 2.5毫克/日,高血压治疗应： 尽早、尽快、更加全面达标,尽早、尽快,1-3个月内把血压降下来，时间越长，心血管后果越不利。,一些老的高血压指南主张服用降压药从小剂量开始，以后缓缓加量或加用其他降压药，时间拖得很长研究证明延缓达标组心血管并发症高。老年人和已有靶器官损害的高血压
4、病人在降压的过程中注意缓缓降压。,尽可能全面,研究证明即使血压控制好，高血压病人发生冠心病事件的危险高2倍，脑卒中的危险高3倍。血脂异常血糖生活方式,控制血糖 控制血脂 他汀类药物（如舒降之等） 抗血小板聚集 阿司匹林 所有的非药物治疗如饮食、运动、戒烟等。,尽可能全面,高血压的非药物治疗,控制体重 限盐 规律的有氧运动 限酒 保持乐观心态 合理膳食 不吸烟,多吃蔬菜水果,蔬菜水果富含钾可降低血压,水果: 中等大苹果、橘子等1-2个 蔬菜: 8两-1斤,1斤,8两,8两,限 酒,限酒可降低血压24 mmHg男性 1两白酒或100毫升葡萄酒或1瓶啤酒 女性 半两白酒或50毫升葡萄酒,锻 炼,每天
5、至少30分钟的中等强度的身体活动如：快步走、游泳、健身操等,药物降压的一般原则,对个体进行综合的危险度评价 长期甚至终生服药 初始小剂量, 逐步递增计量 平稳降压, 使用长效降压药 合理联合用药,常用降压药的种类,当前用于降压的药物主要有 利尿药 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 钙拮抗剂 受体阻滞剂 复方制剂,2008年面市的新降压药,肾素抑制剂（Aliskiren)最近10年一个新降压药，近期效果与ACE-I / ARB有近似效果，与安体舒通连用有明显的协同作用。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I),适应于： 注意事项： 糖尿病、糖尿病肾
6、病 部分病人咳嗽 左心室肥厚 双侧肾动脉狭窄病人不宜 心肌梗塞后 妊娠妇女不宜 心力衰竭 常用药物： 培哚普利、依那普利等,血管紧张素II受体阻滞剂,适应症和注意事项：基本上与血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I)一样， 但没有咳嗽的副作用，但降压的作用略小于ACE-I。常用药物：氯沙坦片、缬沙坦片、替米沙坦片等,钙拮抗剂,适应于： 注意事项： 心绞痛 常有水肿、头痛 老年高血压 脸红， 二氢吡啶类 单纯收缩期高血压 会有心率快 周围血管病 常用药物：硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片等,受体阻滞剂,适应于： 注意事项： 心绞痛 支气管痉挛 快速心律失常 心功能抑制 心肌梗塞后 心力衰竭 妊娠 常用
7、药物：美托洛尔缓释片等,受体阻滞剂分为三代心血管肾上腺素能受体分为1、2和1受体。 1受体主要分布心脏与肾脏，2受体主要分布呼吸道和胃肠道， 1受体主要参与介导外周血管内皮和血管收缩功能。按照有无内在拟交感活性，可将其分为内在拟交感活性（与受体结合后还有激动交感神经的效应）和无内在拟交感活性药物两类。 第一代： 非选择性受体阻滞剂，对1、2受体有相同的阻滞作用，如心得安 第二代： 选择性的1受体阻滞剂，对糖、脂代谢的影响以及对外周血管的影响相对较小,如美托洛尔缓释片等；阻断儿茶酚胺引起的心肌坏死和细胞凋亡 第三代：除了受体阻滞作用外还有其他血管作用如生成NO, 血管扩张作用。对糖脂代谢属中性。
8、如卡维地洛,受体阻滞剂使用的几点注意事项,从小剂量开始，根据心率、血压逐渐加量； 常见的副作用是乏力， 再就是性功能下降； 非选择性受体阻滞剂对糖、脂代谢有影响； 可引起支气管痉挛； 不能突然停药； 在无心力衰竭、冠心病的高血压患者中，应避免大剂量受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合，以减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性； 60岁以上患者，如无快速心律失常、冠心病等，不推荐受体阻滞剂作为初始治疗的用药选择。,王先生的治疗方案,非药物治疗膳食指导：减少动物食品 ， 不吃海鲜， 减少油炸食品运动指导： 每天30分钟以上中等强度控制体重 蒙诺（福辛普利）10毫克/日 康欣（富马酸比索洛尔） 2.5毫克/日
9、 络活喜（苯磺酸氨氯地平片） 5毫克/日 舒降之（辛伐他汀） 10毫克/日,王先生目前情况,生活方式： 多吃蔬菜，每天1-2两瘦肉 每天运动1小时 （羽毛球、网球） 药物： 美卡素（替米沙坦片） 80毫克/日 立普妥（阿托伐他汀） 10毫克/日 施惠达（左氨氯地平片） 2.5毫克/日 体检： 肝肾功能正常、B超：脂肪肝无、 血脂四项均在正常范围、尿酸正常范围,案例2,李，女，78岁，高血压5年，无高血压家族史，窦性心动过速可达110次/分，因最近血压波动大而就诊。,查体体重：56公斤 身高：162厘米， BMI= 21.3BP: 170 / 66mmHg, 心率: 98 /分，律齐， 无杂音；
10、双肺（-）， 腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。,检查项目 血总胆固醇：5.62 mmol/L 血甘油三酯：3.40 mmol/L 空腹血糖 ：4.7 mmol/L ALT ：14 BUN： 5.1 mmol/L 尿酸: 356 umol/L 肌酐 : 62 umol/L,当时服用的药物,安博维 （厄贝沙坦片） 150mg /日 寿比山（吲达帕胺片） 2.5mg /日 络活喜 （苯磺酸氨氯地平片） 5mg /日,调整用药,降血压要缓、小心 上述患者增加和减少用药都是1/4片调节 调整用药：博苏（富马酸比索洛尔片） 5毫克/日安博维（厄贝沙坦片） 150毫克/日降压0号 （利血平） 片施惠达
11、（左氨氯地平） 2.5mg/日,老年高血压的特点,老年前期就患有高血压, 演进而来； 由于大动脉弹性减退， 顺应性下降，而成为单纯收缩期高血压，脉压增大。 常有不同程度的心、脑、肾等靶器官损害 血压波动，易发生体位性低血压（直立时血压下降10mmHg),老年人降压药物的选择,老年高血压5大类降压药均安全有效， 多数指南推荐钙拮抗剂和利尿剂，和ACE-I 或ARB。老年人多为低肾素型血容量多的高血压， 因此钙拮抗剂和利尿剂反应较好 不推荐受体阻滞剂作为初始治疗的用药选择,老年人降压药物的选择,治疗老年单纯收缩期高血压的根本途径是改善血管的顺应性，降压可改善顺应性， 某些药物如ACE-I 或长效硝
12、酸制剂可改善内皮功能， 而且对舒张压影响较小。 血压波动较大，可备一点短效药物如尼莫地平、卡托普利,高血压合并有冠心病或脑卒中的病人,在生活方式改变的基础上 降压药物治疗 降脂药物治疗 无论血胆固醇是否高 阿司匹林 甚至要终身服用可减少75%的复发率* WHO指南,常见的不易控制的高血压的一些原因,不坚持治疗或药物剂量不足 测量方法不当 假性高血压 生活方式不当 继发原因，如：肾动脉狭窄、睡眠呼吸暂停,高血压患者降压目标,目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低； 糖尿病及肾病患者降至130/80 mmHg以下,谢 谢！,
