1、国家基本公共卫生服务规范（填表说明）2010 年 10 月目 录前 言 1城乡居民健康档案管理服务规范 2健康教育服务规范 .23036 个月儿童健康管理服务规范 27孕产妇健康管理服务规范 .43老年人健康管理服务规范 .52预防接种服务规范 .54传染病报告和处理服务规范 .59高血压患者健康管理服务规范 .612 型糖尿病患者健康管理服务规范 66重性精神疾病患者管理服务规范 .713前 言为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见 （卫妇社发200970 号） ，规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在总结各地实施基本公共卫生服务项目经验的
2、基础上，组织制定了国家基本公共卫生服务规范（2009 年版） （以下简称规范） 。本规范分为 10 个类别，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、036 个月儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和处理、高血压患者健康管理、2 型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。在各项规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表单等作出了规定。 规范所列服务内容免费向城乡居民提供，其中部分检查项目鼓励有条件的地区开展，考核指标标准由各地根据本地实际情况自行确定。各项公共卫生服务项目服务记录表单应纳入居民健康档案统一管理。规范主要作为
3、乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务项目的参考依据，其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照执行。 规范所列公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服务站应分别接受乡镇卫生院、社区卫生服务中心的业务管理并合理承担公共卫生服务任务。城乡基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受各专业公共卫生机构的业务指导。地方各级卫生行政部门可根据本4规范的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。本规范也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。鉴于国家基本公共卫生
4、服务项目将随着经济社会发展、公共卫生服务需要和财政承受能力等因素进行调整，目前规范暂作为试行版本，卫生部将根据实际情况适时对规范进行修订。城乡居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。二、服务内容（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点人群健康管理记录包括国家基本公
5、共卫生服务项目要求的0 36 个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题 ,社会经济状况, 农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。（二）居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提5供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检
6、等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。（三）居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。3.对于需
7、要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。5.农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。三、服务流程（一）确定建档对象流程图服 务 对 象 分 类 确 定 建 档 对 象您是在本辖区常住么 ？慢性病患者老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗 ？您愿意建立健康档案吗 ？（ 解释健康档案作用 ）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡 ？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0 3 6个月儿童入户服务 、疾
8、病筛查等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服 务产后访视是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备6（二）居民健康档案管理流程图建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表填写居民健康档案信息卡填写各相关服务记录表核查归档居民健康档案室核查填写内容的完整性 、 准确性老年人0 、 3 6 个月儿童一般人群复诊者必要时更新个人基本信息孕产妇重性精神疾病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情 ， 并填写接诊记录居 民 健 康 档 案 的 使 用 和 维 护居 民 健 康 档 案 的 建 立调取档案填写转 、 会诊记录表 到 机 构 复 诊 者 或 随
9、 访 者出示居民健康档案信息卡 ， 调取复诊者健康档案 。 入 户 服 务 或 随 访 重 点 管 理 人 群由责任医务人员调取管理对象健康档案 。填写档案封面重点管理人群复诊或随访发放给居民是否需要转、会诊是否四、服务要求（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。（三）统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇( 街道) 为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
10、同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。（四）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。（五）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。7（六）加强信息化建设，有条件的地区应利用计算机管理健康档案。（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。五、考核指标（一）健康档案建档率=建
11、档人数/辖区内常住居民数 100。（二）健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数 100。（三）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100 。有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。六、附件1.居民健康档案表单目录2.居民健康档案封面3.个人基本信息表4.健康体检表5.接诊记录表6.会诊记录表7.双向转诊单8.居民健康档案信息卡9.填表基本要求8附件1居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1 036个月儿童健康管理记录表4.
12、1.1 新生儿家庭访视记录表4.1.2 1 岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 12 岁儿童健康检查记录表4.1.4 3 岁儿童健康检查记录表4.1.5 儿童生长发育监测图4.1.5.1 男童年龄别体重4.1.5.2 男童年龄别身长4.1.5.3 女童年龄别体重4.1.5.4 女童年龄别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第 1 次产前随访服务记录表4.2.2 第 25 次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后 42 天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神
13、疾病患者个人信息补充表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡9附件2居民健康档案封面编号- -编号 640402 00X 0X 0000X居民健康档案姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日10附件 3个人基本信息表填表说明1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证的出
14、生日期，按照年（4 位） 、月（2 位） 、日（2 位）顺序填写，如 19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“” 内填写与 ABO 血型对应编号的数字；在后一个 “”内填写是否为“RH 阴性 ”对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多
15、选。10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：
16、指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。11附件 4健康体检表填表说明1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2 型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2一般状况体质指数= 体重（ kg）/身高的平方（m 2） 。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书） ，请您立刻重复” 。过 1 分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或 1 分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表
17、”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样” 。如回答“是”或“我想不是十分好” ，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。3生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量” 、 “开始吸烟年龄” 、 “戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。 “日饮酒量”应折合相当于白酒“两 ”。白酒 1 两折合葡萄酒 4 两、黄酒半斤、啤酒 1 瓶、果酒 4 两
18、。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。4脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名” （注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外） ，判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部” 、 “捡起这支笔” 、 “从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。 ”判断被检查者运动功能。5查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查
19、。乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式） ，如有异常情况请具体描述。阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。12宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。6辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、
20、2 型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“” ，阳性根据检查结果填写“” 、 “” 、 “”或“” ，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。眼底、心电图、胸部 X 线片、 B 超结果若有异常，具体描述异常结果。其中 B 超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。7中医体质辨识
21、该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。8现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。9住院治疗情况：指最近 1 年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写 4 位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。10主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近 1 年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、
22、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况， “规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。11非免疫规划预防接种史：填写最近 1 年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。13附件 5接诊记录表填表说明1本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、
23、影像检查等结果。4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。附件 6会诊记录表 填表说明1本表供居民接受会诊服务时使用。2会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。3会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。4会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。14附件 7 双向转诊单-填表说明1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2初步印象：转诊医生根据患者病情做出
24、的初步判断。3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。-存 根-填表说明1本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。附件 8居民健康档案信息卡（反面）填表说明1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）
25、过敏，请写明过敏物质名称。15附件 9填表基本要求一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“” 内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“”内填写与“1 男” 对应的数字 1。对于选择备选答案中 “其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“” 内填写与“其他”或
26、者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症” ，则在该项目中应选择“其他” ，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症” ，同时在项目栏“”内填写数字 12。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准 ICD-10 填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循中医病证分类与代码(GB/T156571995 ，TCD) 。二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基
27、础，以乡镇(街道 )为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。第一段为 6 位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码 （GB2260） ；第二段为 3 位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准 县以下行政区划代码编码规则 （GB/T10114-2003 ）编制；第三段为 2 位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需
28、填写后 7 位编码。16三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。四、其他（一）各类表单中带有*号的项目，建议有条件的地区进行检查。（二）各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4 位） 、月（2 位） 、日（2 位）顺序填写。健康教育服务规范一、服务对象辖区内居民。二、服务内容（一）宣传普及中国公民健康素养 基本知识与技能（试行） 。配
29、合有关部门开展公民健康素养促进行动。（二）对青少年、妇女、老年人、残疾人、036 个月儿童家长等重点人群进行健康教育。（三）开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、戒烟、限酒、控制药物依赖等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。（四）开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。（五）开展食品卫生、突发公共卫生事件、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、戒毒、计划生育等公共卫生问题健康教育。（六）服务形式及要求：1.提供健康教育资料（1）发放印刷资料印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册
30、等。放置在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于 12 种内容的印刷资料。（2）播放音像资料17音像资料包括录像带、VCD、DVD 等视听传播资料，机构正常应诊的时间内，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于 6 种。2.设置健康教育宣传栏乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于 2 个，村卫生室和社区卫生服务站宣传栏不少于 1 个，每个宣传栏的面积不少于 2 平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显处，距地面1.51.6 米高
31、的位置。每个机构每季度最少更换 1 次健康教育宣传栏内容。3.开展公众健康咨询活动利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展 6 次公众健康咨询活动。4.举办健康知识讲座定期举办健康知识讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少需要举办1 次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站至少每两个月举办1次健康知识讲座。三、服务流程、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、
32、、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、18四、服务要求（一）乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专（兼）职人员开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于 8 学时。（二）具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，正常使用。（三）要制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。（四）健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学
33、性、时效性。（五）要有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。（六）要加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协调，共同做好健康教育工作。（七）要充分发挥健康教育专业机构的作用，接受健康教育专业机构的技术指导和考核评估。（八）运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，对城乡居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育，在健康教育印刷资料、音像资料的种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动次数等方面，应有一定比例的中医药内容。五、考核指标（一）发放健康教育印刷资料的种类和数量。
34、（二）播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。（三）健康教育宣传栏设置和内容更新情况。（四）举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。六、附件健康教育活动记录表19附件健康教育活动记录表活动时间： 活动地点：活动形式： 主办单位：合作伙伴： 参与人数：宣传品发放种类及数量：活动主题：宣教人：活动小结：活动评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 居民签到表其他材料 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日20高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容（一）高血压筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡
35、镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少 4 次面对面的随访。1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180m
36、mHg 和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI） 。4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。 6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。（1）对血压控制满意、无药
37、物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药21物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（三）高血压患者每年应至少进行 1 次较全面健康检查，可与随访
38、相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白） 、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。三、服务流程（一）高血压筛查流程图（二）高血压患者随访流程图辖区内 3 5 岁及以上常住居民 ， 每年在其第一次到乡镇卫生院 、 村卫生室 、 社区卫生服务中心（ 站 ） 就诊时为其测量血压第一次发现收缩压 1 4 0 m m H g和 （ 或 ）舒张压 9 0 m m H g告诉居民要保证每年至少测量
39、 1次血压若正常 ， 即收缩压16.7mmol/L 或血糖 1 6 . 7 m m o l / L或血糖 3 . 9 m m o l / L 收缩压 1 8 0 m m H g和 / 或舒张压 1 1 0 m m H g 有 意识改变 呼气有烂苹果样丙酮味 心悸 、 出汗 食欲减退 、 恶心 、 呕吐 多饮 、 多尿 腹痛 有深大呼吸 、 皮肤潮红 持续性心动过速 体温超过 3 9 度 视力模糊 、 眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊 ， 2 周内主动随访转诊情况 。评估上次就诊到此次就诊期间症状 并存的临床症状 最近一次各项辅助检查结果 测量 体重 ，计算 B M I ， 检查足背动脉搏动 生
40、活方式 ，包括吸烟 、 饮酒 、 体育锻炼 、 饮食控制等 服药情况血糖控制满意 （ 空腹血糖 7 . 0 m m o l / L ） , 无药物不良反应 、 无新发并发症或原有并发症无加重 。初次出现血糖控制不满意 （ 空腹血糖 7 . 0 m m o l / L ， 下同 ）或有药物不良反应 连续两次随访血糖控制不满意 连续两次随访药物不良反应没有改善 有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物 ， 2周时随访建议转诊 ， 2周内主动随访转诊情况告诉 所有患者 出现哪些异常时应立即就诊 进行针对性生活方式指导 每年应进行一次较全面健康检查 。辖区中 3 5岁以上确诊为2 型糖尿病的常
41、住居民根据评估结果进行分类干预四、服务要求（一）2 型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现 2 型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。42（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档
42、案。五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期 2 型糖尿病患病率指标） 。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。六、附件2 型糖尿病患者随访服务记录表43附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭
43、3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 / / / /症状1 无症状2 多饮3 多食4 多尿5 视力模糊6 感染 7 手脚麻木8 下肢浮肿其他 其他 其他 其他血压（ mmHg）体重（kg） / / / /体质指数足 背 动 脉 搏 动 1 未触及 2 触及 1 未触及 2 触及 1 未 触 及 2 触 及 1 未触及 2 触及 体征其 他 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克 /天） / / / /心理调整 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 生活方式指导遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
