1、（心肺）听诊的体会和技巧直至1816年，Laennec医师发明了听诊器，开创了著名的“间接听诊法“后，才抛弃用耳朵直接贴在患者胸部的“直接听诊法”，使听诊进入一个辉煌的时代。然而，由于近代高科技的迅速发展，特别是超声心动图的广泛应用，听诊器逐渐被冷落，听诊技术逐渐被荒废，甚至成为挂在医师颈上像征性的装饰物。人们会问：当今听诊器是否还有前途？最近有些胸部听诊培训调查发现，医学生和年轻医师的听诊水平令人担忧，有的学者甚至呼吁要“捍卫听诊器”，就 为 了。由于 一代医师 的 年代， 现代诊 查技术 法， 上当时 的 训 ，使 一些 的听诊技巧 。 们还 在的时 ， 年轻医师一有胸部（心肺）听诊的一些
2、法体会和技巧。一currency1“的fi在高fl 诊 查技术高发展的今， 的听诊有时会心肺的诊 ” 有 的 和，的个别，就 者 的“：（1）一心 /6高调 的 患者， 一 超声心动图 查 发现 ，后 查超声心动图时，发现 前 部 ，一的 现，患者 了诊。（2）一 心 患者， 诊听 明的 1心 。在 ， 心 1心 多减弱，而该患者却 ，似显，心电图也 发现P-R 短，难以解释。后 复查超声心动图，发现患者有明显的 环钙化。 解释了 1心 的原因，时也发现了合的心脏变。（3）一活动后气短的年轻女性患者，在北京市某大医院心脏科就诊， 发现心脏 （包括超声心动图 查），后 院诊，于胸骨 缘 肋间听
3、/6 喷射性 ，P2亢进S2固定性 ，呈典先性心脏心 间隔 损的听诊 见，后 食fi超声心动图 查证currency1了诊 。行心 间隔 损修补术，痊愈。果能重视听诊 查，就 至于在院外被漏诊了。（4）曾在诊一15岁女性患者，超声心动图 查描述主动脉跨压差为102 mmHg前 血较快，提出诊 性意见。但在听诊时发现，在胸骨 缘 三肋间有典 喷射 和/6 喷射性 ， 高峰时间位于 早 ， 颈部 ，以右 为著，听诊 见符合“轻主动脉”的诊 。（5）一“年男性慢性风湿性膜患者，行 和主动脉置换术，术后多 复查发现心前 有双 ，疑主动脉周漏，主动脉。后当 者 查时听 连续性 ，疑主动脉窦瘤破 入右室，
4、后 超声心动图 查证currency1。 手术修补成功，痊愈出院。（6）一29岁女性患者，因肺癌行 肺切除术，术后2年逐渐出现呼吸困难和重肺动脉高压（肺动脉压70mmHg）。 ，年轻患者行一 肺切除，肺动脉压应仍保持在正范围或轻微升高，而该患者的重肺动脉高压推测可能另有原因。在查体时除三 /6 外，在右 肋间锁骨“附近听 一响亮粗 的 血fi ，疑有右肺动脉，后 电CT 查证currency1为右肺动脉 外压性。行 置入术后，肺动脉压 ， 减弱， 解，出院。显然，该患者的正诊 主要 因于右 肋间 的 别， 提 的重要 。（7）一年轻男性慢性风湿性膜患者， 京 行 置换术。查体时肺部听诊肺呈重慢
5、性 性肺（COPD）体征（特 见后）， 开胸心脏手术。后 肺功能 ，证currency1了肺部听诊 见。该患者能在 肺部听诊，疑COPD，在当 肺功能 查，明肺部的诊 ，就可 了。（8）最近在某医院 查一因性胸气短， 行 动脉，以除心的患者。肺部听诊发现有较明显的COPD体征，推测 似由肺部currency1， 心可能“，后 动脉证currency1 动脉正，而肺功能 测有明显变。以上个明，在fi fl “ 的胸部听诊会 现代器 查成的 用。听诊器的 （一）上 述， 的听诊 现代器的 查 的诊会 成的 用。至于 行心脏手术，膜置换术或 动脉”术患者，合COPD时，术前 诊 和 ，听诊 是 可
6、的，否 ，围手术 会 困难，而，使手术成功，术后的生也 会 明显的。（ ） 是一发展“的 ，9人 在，前 医 的 的变，因 多心肺的诊 和 的在 大 上仍 于听诊器。使在 市 的大医院，甚至心肺 科医院 诊医师的 诊 和进行有 性的进一 器 查，也 定于 和物 查，“包括心肺听诊 见。（三）“是在诊还是在 当人时，除了进行的问诊，以 以外， 的体 ，特别是胸部听诊，会患者 ” 的医师 和 切， 于 切医患，是“问 ”能 的心 果。（）最 的 / 果 ，果能 较的 听诊 技术，在 用“ 取 的 ，将会指 有 性的currency1 室 查， 一些 要的昂贵器 查 ” 的 负担和浪费，特别是 基层
7、医 单位和 脱贫的患者尤为重要，将节 的钱用于须的 上， 当前减 因致贫和合 应用医 资源具有重要意义。三胸部听诊的要 为了悉和 胸部听诊，在currency1施听诊前要仔 询问 ，进行他 的物 查和了解有的currency1 室 查结果，以便指 听诊和 听诊 见 出正的 和合 的解释。以就有 一简要的讨。（一）心脏听诊是在体表获取声频范围内源于心脏的 性振动。有规律的时限较短的振动为心 ；较长的 规律的振动为 。前者有时 后者 诊 的帮助更大。1心 可听 的生 性心 有个： 1心 （S1）， 2心 （S2）， 3心 （S3） 4心 （S4）。听取S1和S2时应注意他们的 弱 。 S2还应注意
8、A2（主动脉闭 ） P2（肺动脉闭 ）个成 的，是顺 ，还是逆 。以心 变化尤应currency1重视：（1） 3心 （S3）： 一位成年人，在“原发心脏膜和明显的高心血 态时， 提示一个或个心室功能低，累心脏充盈压 。源于 心室的S3，表明 心室射血 数50，多数在30以。原发性心脏膜患者，除 大外，S3也提示心室功能 和心脏 大。（2）可听 的 4心 （S4）：虽然40岁以上的健康人可以听 S4，但能听 的S4表示心 有，心室顺应性 （僵硬 ），提示心室舒功能障碍。虽然超声多普勒技术 诊 心室舒功能 取 某些成功，但心室前负荷和 室间压差也可能响 心室僵硬“的舒充盈类 ，而S4 可提 一个
9、有 的舒功能障碍的。（3）心包扣击 ：类似S3，但发生时间略早，是心包 currency1的振动。结合心前 搏动减弱和颈静脉充盈搏动，有 持心包 和粘连的诊 。fi像学 查可以显示心包厚或钙化，但它 能提 心室充盈障碍的直接证据，使 了心 fi 查，也难以鉴别舒功能障碍是心包 还是限制 心 currency1，而舒早 出现的心包扣击 者的鉴别 大。（4）喷射 和喀喇 ： 前者表示半月开启限，后者表示 室开放障碍。一位似健康的人，当发现有喷射 时，映 半月在 充 开启前突然活动“止，需 超声心动图进一 查，以定半月畸 或 。 膜置换术的患者，喀喇 （开 ） 提示 功能 ；而开 消失警示膜功能将发
10、生障碍或 失灵。 术后患者，统的心脏听诊可重要的膜功能助性，要时 当的像学 查，食fi内超声心动图进一 明诊 。 “ 或晚 喀喇 最可能的原因是 或三 脱垂，有时超声心动图也可能“ 发现，特别是当单纯的 喀喇 ， 伴有 性 的轻脱垂患者；而另一 ，也有可能超声心动图诊 出脱垂，而听诊“ 发现。2心脏 是由血液湍currency1心脏结构较长时间可听 的振动。 的 定于多种因素，包括血液的粘稠血速率湍振动源 听诊器间的距离振动波接触听诊器的角振源 听诊器间组织的特性。 三类： 舒 连续性 。舒 和连续性 一般 是 性的，有意义的，而然。 可 心脏结构，也可 正心脏结构的血 。前者见的变:有：主动
11、脉肥厚 心 脱垂心室间隔 损肺动脉三 心 间隔 损 ；后者有：贫血甲 腺功能亢进脓毒 容负荷 的肾功能衰竭。 的描述应包括 发生时间性 持续时限 高峰时间。“ 的 ，迄今一直 用1933年Levine提出的6统。 发生的时间可能在 早 “ 晚 或 。为了了解某一 的 源和意义，重要的是要 据 的特性进行 类，是喷射性抑或性 。喷射性 多 心室出道和大血fi的振动，性 多 室闭 。 有前后个 ，前也叫大，位于前内 ；后也叫 ，位于后外 。个 间的连合，叫前外连合和后内 连合， 别 前和 。当风湿性膜前或前外 连合闭 时， 呈 性 风，指 心 ， 后（包括右 ） 部 部 。而后或后内 连合时， 呈
12、 ，似喷射性， 心 部 ， 主动脉 。至于慢性风湿性心脏患者 前后连合多 粘连，血液 间， 的性和 典 。三 性的 定于室 间的压差，轻三 闭 的 较 和，甚至于吸气 才能听 ；而当重 患者室 间压差明显 ， 变 粗 ，呈“喷射性“。三 的听诊特 是在吸气 。血进入主动脉或 室出道 生的喷射性 的 ，是 心 和颈部（右颈部尤为明显），有时心 部 轻微，而在心前 和颈部却听 。因 ，使在心 ， 要听 的 呈喷射性，也 应轻 诊 为 闭 （除 后 ），特别是伴有喷射 的喷射性 者， 可定为主动脉。在 的 源和 制时， 别 的性 的部位更为重要。肺动脉或 部（pulmonic stenosis）或血
13、多currency1的喷射性 有时 肺 ，而肺动脉(pulmonary stenosis)的血fi性 多发生在肺 的 部， 肺血fi一致，呈 或连续性 ，在吸气 或“止呼吸时容 听 。因 肺部听诊 应注意正和 的呼吸 变化，也要注意有“肺血fi，特别是 疑有肺血fi的患者。须指出，由于 超声多普勒技术的广泛应用， 发现跨 室有轻，而 生能听 的 ， 类一般“血动学后果，“fi 意义。，多普勒 查 能定，而可听 的 ，血喷射进入大血fi 生的 - 减 （ ），提示有 意义，显示出听诊的 性。“（ ）肺部听诊一般为肺部听诊 心脏听诊容 ，心脏听诊 医 currency1的 ，听诊水平 提高。而肺部
14、听诊却 ， 的肺听诊， ，医学生和院医师较 ，而高水平的肺部听诊 难 。但一和 ， fi fl 帮助甚大。肺听诊的学和 是currency1在悉肺解学生 学 生 学 学像学（包括普 X胸“CT）肺功能 应“ “ ”“体 ”和“”“currency1现的。虽然一个心动周 一fi，需要 别的心血fifl 有56种 多，似较难 ；而呼吸周 可3以上，要 别的呼吸fl 也 多， 较容 。currency1 然，在短短的数fi内要听取的呼吸fl 多，呼吸 的 弱呼气时限呼气 吸气的时间 呼气间 ，种 的响（ ） 调（频率）出现在呼吸 的时 ：吸气或呼气 的早 “ 晚 或 以 附近的肺呼吸 特征。因 ，应
15、fl会 长时间多部位复听取，才能 别和意义， 能 主义听 一个吸气，或听 个 而” ，就快速 动听诊器，将会漏 多至重要的 。“1呼吸 是气 气fi 胸的声 （振动）。正呼吸 有三种：肺呼吸 气fi呼吸 气fi肺呼吸 。 别 气fi气fi 气fi和以上者的 合。正肺呼吸 呈微风 响声， 和吸气较长较响，而呼气较短较 静的声 。正肺呼吸 ，虽 年 ，肺顺应性 ，呼吸 略显 变粗，但 ，听诊的还是 较 和和 ，特别是在吸气 呼气 ，听诊 。正呼吸 的听诊多种因素的响，呼吸是否用，胸的厚可使 或减弱。在时呼吸 可发生 变化，COPD，由于气道粘膜 ，充血水 厚， 物多气道 因素，使气道，特别是 气道
16、变，呼出气限。在早 轻气道 时，肺 气还较多，在 较的气道时 生的湍较大，听诊 呼吸 变粗变长，当于 气fi肺呼吸 。气道进一 重，甚至部 发生 闭， 肺气 的进展，有 肺 气明显减 ，使肺呼吸弱， 气道和肺气 的 成 。发现，肺呼吸 的变 最大“ 速 和用肺活减 有。 种变，最明显的是长 大吸的COPD患者，可 据呼吸 的变化 测肺功能损的 和吸的年限。，由于呼吸动障碍或肺顺应性 ，肺间和胸膜胸，在气fi和 气fi部位可听 气fi（fi ）呼吸 ，特征是吸气较短较 静，而呼气较长较响的声 ， 气fi呼吸 。2呼气时限和呼气时间 吸气时间 正呼吸周 为吸气-呼气-间三个 的周而复 。正肺呼吸
17、吸气 呼气时间的 为3 1 ，当用呼气时，时间 于5，大于 提示有 性气道。 发现， FEV1 ， 气道变进行性 重，明呼气时间 长能较 映 气道的变和功能 态。 呼气时间 长的 法有种：（1）呼气时间 长，大于5有 意义；（2）呼气 吸气的时间 ，正 为1 3 ，大于 者为呼气 长。 据 者， 呼气时间于吸气时间，表示呼气时间轻 长；呼气时间大于吸气时间为“ 长；呼气时间大于吸气时间2 或以上者为重 长， 别映气道 的轻“重 。有些重COPD或肺心患者出现呼气早 现像，然后 慢呼出肺内气体。而限制性 气功能障碍患者呼气时限多明显 短。为仔 测和 较呼气 吸气的时间 ，在 一听诊部位至 听诊个
18、呼吸周 。 发现，呼气时间 FVCFEV1FEV1/FVCMMFMEF50有。3获 性（adventitious）呼吸 肺时 可听 多种获 性 呼吸 ，湿 （velcro ） 。 的肺 生的 制 ，映肺的 生 变也，因 ，特别是湿 的描述应周 ，部位呼吸时，时“的 （早 “ 晚 ）性 调（频率）响周围肺组织的呼吸 以 体位的。（1）湿 ：在COPD患者，特别是“重 ，由于肺 气明显减 ，液粘稠（性 出物），多在较大的 气fi内， 的特征是 调低 （低频）响 弱， ，多出现在吸气的早“ ，持续时间较短，一般 出现在呼气 ， 附近的肺呼吸 有 的减弱和呼气时限 长。而多数的肺间患者，一 肺间生使肺
19、组织顺应性 ，时间肺活 ，呼气时限变短，呼吸 呈fi ；另一，由于 或肺间隔生变厚，响液 ， 入肺和 气道内，湿 主要发生在吸气“晚 （有时也出现在呼气的早 ），连续性，时限较短（20ms ，频率较高（ 调高 ）响亮。是闭合的气道突然 破 开或开 的气道突然闭合 发出的振动，具有特征性， “ （velcro ）“。有些类 的肺间肺功能伴有 性成 ，听诊 见 典 者 。在 性肺损 或成人呼吸 合征（ARDS）时也可出现类似肺间的听诊 见， 气fi呼吸 肺 化时的 弱， 低，响略 ，在吸气的“晚 出现，呼气也可听 。 心充血性心衰竭，包括单纯舒功能障碍currency1发的肺水患者，由于液体重的响
20、， 多发生在肺的基 部， 在肺内的垂直水平位，映的 重。 于肺间 化 COPD 间， 一般较粗较响较大，出现在吸气的“晚 ， COPD的然 。 据 （ 性 慢性 或 复 ）， 的大 性也有 变化。当 ，水吸 或液体进入气道时也可出现 。以上 鉴别COPD患者是否合 心衰竭具有重要意义。前单纯 气fi 较 见，典 的听诊 见是固定性较响亮的湿 ，但当重 气fi 或合他肺的明显 气fi 患者，呼吸 多粗 ，呼气时限因肺间生或气道 的 ，可正变短或 长。 的发生 性液体有， 大 响，呼气和吸气的早“晚 可出现，有时合有 或 ，映 气fi压或 。另外，湿 也可见于肺肺currency1变 疫性 敏性肺
21、透明膜 后 突。（2） 和 ： 的特征为连续性，持续时间20ms，低调( 频率200 Hz ， 生 制为气道部 ，fi腔变 ， 的气currency1气道振动，发生 响。 可呈现单一的 调，也可出现多种调。可 部发生， 限于胸部的一定部位，也可 散在 肺 听 。多在吸气 出现， 物动， 使 的性发生变消失或 现。 为连续性，时间20ms 呈乐性，高调（频率400 Hz）。发生 制 似， 调的高低 原气道内径的大 “。 的发生 定于气道的（mass）气道的弹性气的速率气道内径的变化。 的单一性 调和多 调。可 部出现，也可 肺听 。多见于呼气，也可出现在吸气和呼气吸气。 注意的是： 重的气道 可
22、能“ 或 减 ；呼气 吸气出现 者提示 重； 调 低和 表明 气fi痉挛；正肺在最大呼气可currency1 ； 气道 可 出现 ，因 气道的气太 ， 以currency1气道振动；听取 的部位在气fi 在肺 更容 听 ； 而变特征的 声 是由 物currency1。 和 发生在以 ： 气fi痉挛：喘COPD肺栓 物化学刺激（包括误吸）囊性肺 化类癌 合征；气道水 ： 气fi喘COPD染currency1的 气fi肺水 物 化学刺激囊性肺 化；动性挤压：肺气 气fi 囊性肺 化气道畸 ；气fi内外新生物吸入 物；肺 物： 气fi（ 性慢性）肺喘 气fi 。（3） 性 气fi （fi 呼吸 ）：
23、当于在正气fi和 气fi 听 的声 ，是由大气道内的喘currency1。在周 肺 听 ，肺currency1变或 域性肺萎 ，喘 至肺表 的声 。一般多在 部听 ，肺 或肺 ，也可出现在一 肺，伴有较大的捻发 或 。 发生在肺肺 ARDS肺 化透明膜 。（4）胸膜摩 ：乐性，类似用指甲刮皮革的 声，声 粗 ，低调，吸气 呼气可听 。在胸膜早 和胸膜间皮瘤时出现，待胸腔 液多，层胸膜被 开后，摩檫 多消失。“最后，“是心脏还是肺部听诊的 和提高， 有 于 currency1的结合，特别要学有的 生 学和复的fi currency1，需 的“体 ”“”和“升华”，才能 用重要而有 的 听诊功夫。“
