1、附表 1母婴保健技术服务执业许可申请书申请单位： 申请日期： 黑龙江省卫生和计划生育委员会制附表 11填 表 须 知一、签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律、法规、工作规范和标准，确知享有的权利和应承担的义务，并填写“申请单位保证书” 。二、申请单位在填写单位名称时，应使用卫生行政依法核准的名称全称。三、所附材料均应使用 A4 规格纸张打印，并加盖单位公章。四、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整填写表格或签字，不须申明的事项请注明“无” ，不得空项，填写内容应完整、清晰、不得涂改。五、申报表一式三份，申请单位保证书本申请单位谨此确认，本申请表所填内容及所附资料均真实、合法、无
2、虚假成分。如有不实，本单位愿承担相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（公章） 法定代表人（签字）年 月 日 年 月 日附表 12 申请单位 机构性质 营利 非营利单位负责人 机构类别综合医院、康复医院、妇幼保健、中心卫生院、乡镇卫生院法定代表人（负责人）所有制形式 全民 集体 中外合资 独资 个体 其他单位地址 联系电话职工人数 固定资产技术人员数 使用面积（平方米）从事专项技术人员数专项技术服务使用面积医疗机构登记号原母婴技术执业许可证号附表 13申请许可项目： 01 产前诊断技术 02 新生儿疾病筛查检测技术03 涉外婚前医学检查 04 婚前医学检查 05 助产技术06 终止妊
3、娠手术 07 计划生育技术 07.01 宫内节育器放置术07.02 宫内节育器取出术07.03 皮下埋植剂放置术07.04 皮下埋植剂取出术07.05 人工流产负压吸引术07.06 人工流产钳刮术07.07 药物流产术07.08 麻醉镇痛技术实行负压吸宫术07.09 中期妊娠引产术07.10 各种女性绝育术及女性绝育术后的复通术07.11 其它申报材料： 份 保密要求： 收到日期：编 号 材 料 名 称 页 数1、拟开展母婴保健专项技术服务书面申请（红头文件）2、符合当地医疗机构设置规划，同意筹建的批件或医疗机构执业许可证正、副本及复印件3、 母婴保健技术服务执业许可证正、副本原件及复印件4、
4、相关专项技术服务区平面布局简图5、 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 （中华人民共和国卫生部制）和母婴保健技术服务执业许可申请表一式三份6、有关医师（士） 、肋产师（士）的母婴保健技术考核合格证 、 医师执业证书、 护士执业证书原件及复印件7、有关母婴保健技术服务各项规章管理制度8、卫生行政部门需要的其他材料注：申请表 、 登记书一式三份 其它材料一式二份附表 14省卫生厅行政审批服务中心工作人员意 见 签 字：年 月 日省卫生厅行政审批服务中心科室意见 签 字： 年 月 日省卫生厅行政审批服务中心意 见签 字：年 月 日省卫生厅处室意见 签 字：年 月 日省卫生厅意 见签字： （公章）年 月 日许可证号及有效期限批准文号：许可证号：有效期限： 年 月 日至 年 月 日发证日期： 年 月 日备 注
