1、病因 溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层 而形成发病机制 由溃疡不断加深，向深部发展穿透肌层 浆膜层 最后穿透胃或十二指肠壁则形成穿孔,胃肠减压护理,1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物 （2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管或胃输管 脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。 （3）保持胃管通畅：维持有效负压 （4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，23天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说
2、明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置每日应更换一次,（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。,腹腔盆腔引流管的护理,1（1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在变换体位时压迫、扭曲或因牵拉引流管而脱出。另外，还可避免或减少因引流管的牵拉而引起疼痛。（2）保持引流通畅，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。（3）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，准确记录24小时引流量，并注意引
3、流液的量及形状的变化，以判断病人病情发展趋势。,（4）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。 （5）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常是引流液对周围皮肤的刺激，或由于引流管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁移性脓肿所致，这种情况也可能会引起其他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病变所在。剧烈腹痛突然减轻，应高度怀疑脓腔或脏器破裂，注意观察病人腹部体征的变化。 （6）每1周更换2 次无菌袋，更换时应注意无菌操作，先消毒引流管口后再连接引流袋，以免引起逆行感染。,分类,1 急性穿孔2 亚急性穿孔3 慢性穿孔,临床表现,1 急性穿孔多自上腹开始迅速蔓延至全腹，腹肌强直，有明显压痛和反跳痛，肝浊
4、音区消失，肠鸣音减弱或消失，部分病人出现休克 2 亚急性穿孔症状较急性穿孔轻且体征较局限 3 慢性穿孔慢性穿孔所致的症状不如急性穿孔剧烈 ，往往表现为腹痛规律发生改变 ，变的顽固而持久，疼通常放射至背部,诊断要点,1 患者80岁有胃肠炎史 2 突发剧烈腹痛 腹肌紧张，满腹均为压痛及反跳痛 3 腹部正位平片示：消化道穿孔,P1 疼痛：消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激及术后切口疼痛有关 目标 病人疼痛得到缓解或消失,措施 1 禁食水，持续胃肠减压 减少胃肠内容物流入腹腔 2 体位 术后麻醉清醒后取半坐卧位 ，减少切口缝合处张力 减轻疼痛和不适 3 对于切口疼痛处所致不适 可采取有效措施如与人交谈
5、分散其注意力4 为病人创造良好的休息环境 ，保证病人充足的休息和睡眠 评价 病人在ICU期间未主诉疼痛,P2体液不足 ：与 消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食水有关 目标 病人体液保持平衡 营养的到保障,措施 ：1 观察病情变化： 严密观察血压 脉搏 呼吸 尿量及引流量的情况，记录出入量，观察和记录引流物的量颜色 和性质2 静脉输液 根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水 电解质和酸碱平衡3 根据医嘱给与病人 脂肪乳等，保证病人的营养支持，同时在加强相应的护理评价 病人体液基本保持平衡，营养的到支持,P3 焦虑与恐惧 与病人对疾病的恐惧 担心治疗效果和预后有关 目标 患者
6、焦虑与恐惧得到 缓解 ， 情绪基本稳定,措施 ： 1 理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关知识2 鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法3 和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与支持使其积极配合治疗评价 病人焦虑与恐惧程度减轻，情绪基本稳定,P4有感染的危险 腹腔内残余脓肿于消化道穿孔后并发腹膜炎有关 及留置导管有关 目标 体温正常 未发生感染,措施,评价 病人早期有低烧，8月16日体温恢复正常,P5 清理呼吸道无效 于痰液粘稠和 呼吸机辅助呼吸有关 目标 病人呼吸道通畅 呼吸平稳,措施 ：1 呼吸机辅助呼吸时 ，保证充分的气道温化和湿化，及时清理呼吸道分泌物2 8月14日拔除气管插管 予双鼻孔吸氧管 ，雾化吸入Tid 3 指导病人有效的咳嗽，每q2h翻身拍背 ，促进痰液的排出。4 口腔护理2次/日 评价 患者呼吸道通畅 呼吸平稳,P6有皮肤完整性受损的危险 与病人高龄 消瘦 长期卧床 有关 目标 病人住院期间皮肤完整,措施 ：1 协助病人q2h翻身拍背，严格进行床旁交接班，搬动病人时避免托拉拽等动作，防止擦伤2 使用保护措施，如气垫床。3 及时更换潮湿污染的被服，保持床单位清洁，平整。4 遵医嘱给与营养支持，如脂肪乳等增强免疫力评价 患者在我科室期间皮肤完整,谢谢,
