1、6例重症ARDS患者 应用ECMO的护理,北京朝阳医院RICU,患者资料,概述,用物准备,ECMO管路预冲,ECMO运行期间护理,常见并发症,1,2,3,4,用物准备主体部分,泵离心泵（Medtronic）及稳压器（110V） 膜肺 管路组成 动脉导管17Fr或19Fr 静脉导管21Fr或23Fr 穿刺针盒2套 血管套路包 变温水箱 其他（空氧混合器，血氧监测器（MX-2 MONITOR），ACT机器，手术灯）,用物准备管路预冲,无菌治疗盘一套 治疗车，点滴架1个 管钳至少3把，枪和尼龙线 0.9%盐水1000ml一袋或0.9%盐水500ml两袋 加压袋1个，布胶布1个，绷带1卷，剪刀1个，输
2、血器1个；,一般在治疗室进行,用物准备人员装备与药品,人员用物： 无菌手术衣5件，无菌手套（合适型号） 10副一次性帽子多个，口罩1包 备用药品： 肌松剂（阿端10支） 镇静剂（力月西常规配置好，静安2支） 肝素盐水（配置：2ml肝素+9ml盐水抽至10ml注射器中，打1ml稀释液至100ml生理盐水备用，剩余的9ml遵医嘱静推6ml） 其他（备血，万汶，林格，盐水，多巴胺等）,用物准备根据手术过程,备皮,局麻,固定,消毒,引血,铺巾,穿刺,缝合,皂液，一次性弯盘， 纱布，备皮刀 （提前备皮）,导管包1个，治疗车，碘伏（足够量），垃圾桶,ECMO大单（1包2个大单），2包治疗巾,注射器5ml多
3、个，10ml注射器多个， 利多卡因1支,美后不粘敷料2个, 大3M贴膜1个，胶布， 止血钳2个,调节泵速，检查最大血流量，连接氧流量管,三棱皮针，慕丝线（0号线）或者2-0针带线，血管缝合针线,手术刀片，负压吸引管路1套肝素钠1支，0.9%盐水1袋，（打开穿刺针盒，打开2根导管，将预冲好的管路推至床旁，将离心泵接电源，打开开关，将泵速调为0，调节流速报警），遵医嘱给予全身肝素化，穿刺，连接管路,用物准备工作车（标准配备）,台大医院ECMO 工作车,用物准备注意事项,病房环境宽敞，将不必要的物品推至病房外 病人右侧空间足够大，无点滴架，无输液泵等物品 提前备皮，床上铺上尿垫，给予溃疡贴保护骨突处
4、皮肤 病人处于平卧位，备好大单垫于枕下 备好氧流量表，另备一套干净的负压吸引装置 备好3个以上静脉通路，最好于左侧肢体。备好足够的输液泵和输液泵及其管路 提前放置有创动脉血压监测及PICC 良好足够的电源插座,细节成就完美,概述,用物准备,ECMO管路预冲,ECMO运行期间护理,常见并发症,1,2,3,4,ECMO管路的预冲,MAQUET美敦力,ECMO管路的预冲,共同点 顺序排气先静脉端，再动脉端不同点 管路连接与安装顺序不同 预冲管的处理不同,概述,用物准备,ECMO管路预冲,ECMO运行期间护理,常见并发症,1,2,3,4,ECMO运行期间的护理,观察与监测 管路的安全 抗凝的护理 预防
5、感染 其他护理,密切观察和监测贯穿始终,生命体征和意识 体温36.5-37 SpO2 血泵的转速和流量 尿量与尿的颜色变化 管路压力的监测 观察下肢的血运情况 血气分析的监测 交接班时,勤于观察,管路的安全重中之重,避免脱管 各管路接头处连接牢固并且固定稳妥 更换体位时需多人 必要时给予患者适度镇静和保护性约束 有条件监测管路的压力 泵和膜肺应固定在有车闸的治疗车上 避免管路进入空气 管路简洁化 膜肺应低于患者 保证膜肺一侧的气体压力低于另一侧的血流压力 有条件者血液回流端安装气泡探测器,抗凝的护理（一）,肝素的合理应用 负荷剂量的应用：100IU/kg 标准配方：NS48.4ml+肝素钠1.
6、6ml(200IU/ml) 肝素尽量单独通路持续泵入 肝素与血流量的关系 ACT的正确监测 合适的ACT值范围：出血病人：140-160秒；V-V模式：180-200秒 正确的抽血方法,抗凝的护理（二）,防止可以避免的出血 避免血管穿刺，穿刺后延长按压时间 动作轻柔，如吸痰、给予患者翻身等 观察伤口的渗血情况，必要时给予沙袋压迫止血 血栓形成 用听诊器听泵的异常声音 用手电照射整个体外循环管路,预防感染,严格无菌操作 密闭式吸痰管的应用 专人管理 加强手卫生 对于免疫力低下者给予保护性隔离 加强伤口消毒，及时换药 水箱的管理 深静脉置入的权衡,其他护理（一）,尽量避免使用静安和脂肪乳,其他护理
7、（二）,预防压疮 骶尾部，骨突处皮肤的保护 其他部位,其他护理（三）,心理护理 人工气道的护理 出入量的管理 皮下气肿和纵隔气肿的护理 院内转运的护理 更换膜肺的护理 ,概述,用物准备,ECMO管路预冲,ECMO运行期间护理,常见并发症,1,2,3,4,ECMO常见并发症,出血 溶血 感染 驱动泵失灵 氧合器故障 管路故障,ECMO并发症出血,原因 全身肝素化 凝血因子缺乏 血小板减少及肝素诱导的血小板减少症 插管及手术部位止血不彻底 表现 插管部位及手术伤口渗血 心率增快、血压下降 血红蛋白浓度持续下降,ECMO并发症出血,处理 尽量使用肝素涂层的管路 监测血小板变化，大于50109/L 调
8、整肝素用量 输血或血小板 大出血：手术探查止血 药物治疗：氨基乙酸，抑肽酶,ECMO并发症溶血,原因 静脉血引流不良，造成泵前压力过大 离心泵轴心处产生血栓 需要较大的血流量才能维持最低氧合,ECMO并发症感染,原因 未严格遵循无菌技术操作 管路留置时间过长 其他导管相关血流感染,积极预防感染至关重要！,ECMO并发症驱动泵失灵,原因 停电或保险丝烧断 泵头内血栓形成 处理 定期检查 备好手动摇把 备好保险丝 更换管路,ECMO并发症氧和器故障,表现 O2运输和CO2清除能力下降 膜肺前后压力差增大 血液破坏增加 血浆渗漏,ECMO并发症氧和器故障,处理原则 应立即更换 短期辅助：使用中空纤维膜膜肺 长期使用：应用硅胶膜肺 避免乳化剂的使用,ECMO并发症管路故障,原因 管路打折 管路位置过深或过浅 耦合剂问题 表现 泵速突变为零 血流量不稳定 管路抖动 处理：对症处理,存在问题,团队建设 消毒换药问题 潜在安全问题 操作与流程亟待规范化,
