1、居民死亡医学证明（推断）书省（自治区、直辖市） 市（地区、州、盟） 县（区、旗）行政区划代码： 编号：死者姓名 性别1男；0未知的性别民族国家或2女；9未说明的性别 地区1身份证，2户籍本，3护照年龄有效身份 4军官证，5驾驶证，6港澳 证件 婚姻 1未婚，2已婚，3丧偶证件类别 6港澳通行证，7台湾通行证 号码 状况 4离婚，9未说明9其他法定有效证件。年 月 日1研究生，2大学，3大专 11公务员，13专业技术人员，17职员出生 文化 4中专，5技校，6高中 个人 21企业管理员，24工人，27农民，31学生日期 程度 7初中及以下 身份 37现役军人，51自由职业者，54个体经营者70无
2、业人员，80离退休人员，90其他死亡 年 月 日 死亡 1医疗卫生机构，2来院途中，3家中 死亡时是否处于妊娠期1是，2否日期 时 分 地点 4养老服务机构，9其他场所，0不详 或妊娠终止后42天内生前 户籍 常住第 工作单位 地址 地址一 可联系的 联系 家属住址联 家属姓名 电话 或工作单位致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间填I.（a）直接死亡原因写 （b）引起（a）的疾病或情况单 （c）引起（b）的疾病或情况位 （d）引起（c）的疾病或情况存II.其他疾病诊断（促进死亡，但与根 导致死亡无关的其他重要情况）身前主要疾病 1三级医院，2二级医院，3乡镇卫生
3、院/社区卫生服务机构 身前主要疾病 1尸检，2病理，3手术，临床+理化最高诊断单位 4村卫生室，9其他医疗卫生机构，0未就诊 最高诊断单位 5临床，6死后推断，9不详医师姓名医疗卫生填表日期 年 月 日机构盖章（以下由编码人员填写）根本死亡原因 ICD编码：死亡调查记录死者生前病史及症状体征：以上情况属实，被调查者签字：被调查者 与死者 联系 联系地址姓名 关系 电话 或工作单位死因推断 调查者签名 调查日期 年 月 日注：1此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；2被调查者应为死者近亲或知情人；3调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和
4、/或户口簿、生前病史卡。居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码： 编号：死者 性别 民族 国家或 年龄第 姓名 地区二身份证件 证件 常住联 内别 号码 地址出生 年 月 日 死亡 年 月 日 死亡公 日期 日期 地点安 死亡 家属 联系部 原因 姓名 电话门家属住址 医师 民警保 或单位 姓名 签名存医疗卫生机构盖章： 派出所意见（盖章）年 月 日 年 月 日注：1.死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；2.无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码： 编号：死者 性别 民族 国家或 年龄第 姓名 地区三身份证件 证件 常住联 内别 号码 地址
5、出生 年 月 日 死亡 年 月 日 死亡死 日期 日期 地点者 死亡 家属 联系家 原因 姓名 电话属家属住址 医师 民警保 或单位 姓名 签名存医疗卫生机构盖章： 派出所意见（盖章）年 月 日 年 月 日注：1.死者家属持此联到公安机关盖章；2.无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。3.死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。居民死亡殡葬证行政区划代码： 编号：第 死者 性别 民族 国家或 年龄四 姓名 地区联身份证件 证件 常住内别 号码 地址殡 出生 年 月 日 死亡 年 月 日 死亡葬 日期 日期 地点管 死亡 家属 联系理 原因 姓名 电话部家属住址 医师 民警门 或单位 姓名 签名保医疗卫生机构盖章： 派出所意见（盖章）存年 月 日 年 月 日注：1.死者家属持此联到殡仪馆办理尸体火化手续；2.死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。
