1、跌倒因素评估表病区： 床号： 姓名： 住院号： 危险度评分 日期 日期 日期 日期危险度系数0 1 2 3 评分 评分 评分 评分住院时间 入院时 住院后一周 住院后二周 住院后三周年龄 019 岁 2059 岁 6070 岁 70 岁跌倒史 一个月内有跌倒史三个月内有跌倒史半年内有跌倒史一年内有跌倒史平衡能力 坐/卧/站/ 走需要协助行走时需要拐杖或一人搀扶需要辅助装置或两人搀扶坐/卧/站/ 走需要协助精神状态 环境和自我定向力良好时间定向障碍时间，地点 定向障碍环境和/或自我定向障碍一般情况 营养状况好睡眠规则食欲差/或睡眠障碍严重睡眠障碍营养不良，消瘦视力 正常 佩带眼睛 视力模糊，青光
2、眼严重视觉障碍/或失明表达能力 正常 语言缺乏但能理解言语缺乏，言语困难言语严重障碍药物治疗 无 心血管类药物：如 B受体 阻滞剂，利尿剂，降压药中枢神经类药物：镇静药，拟精神类药物同时应用心血管类药物和中枢神经类药物慢性病 无 一种 一种以上 多种尿失禁 无 频率增加 夜尿症，压迫性尿失禁欲望性尿失禁留置尿管评定总分 09 分低度危险性；1020 分中度危险性;2133 分高度危险性跌倒时间 事件经过此 次 住 院期 间 跌 倒史跌倒的预防措施（09）低危险性病床/病房 家具设备病床高低适宜，使用护栏 座椅高低应根据病人需要调节床脚刹车处于刹车状态 座椅应配有扶手呼叫器，床头柜置于伸手可及处
3、 脚踏板灵活房间应有夜间照明，并保持其功能良好病区环境 沟通/理解清楚障碍物 进行认知，视力，听力，自理能力评估地面干燥防滑 给患者及其家属关于跌倒危险性的相关教育光线充足 保证适当的援助措施行动工具调节适宜的高度 取放方便教会相关注意事项（1120）中度危险性活动能力的评估 大小便的管理病历记载的需要帮助的程度 建立规律的排便习惯提供必须的康复措施（理疗或专业治疗师） 夜间应把便盆放在伸手可及的地方确认运动工具使用适当 如果需要可以间断辅助工具（如留置尿管或上尿套）树立活动的勇气，制订活动计划评估脚和鞋评估足部保护工具是否得当 适时请足病医生安排治疗（2133）高度危险性高风险标识 病区环境高风险着应有明确的病历记录 减少环境噪声，杜绝夜间干扰病人的评估 病人的安全用药史 使用床。椅警报器，确保所有的警报器处于正常状态是否有体位性低血压 使用髋骨保护器认知情况 定时进行跌倒危险指数再评估是否有潜在的可以纠正的危险因素如泌尿系感染等 工作人员不擅离职守病情观察将病人安置在容易观察到的地方 经常巡视警惕一些容易忽略的细节主管护士签名 护士长签名该表使用注意事项：1 评估时间。新入院或转科的病人 24 小时内完成；如病人病情改变时也应及时再评估。2 评估总分20 分，都应在病历和床头标明 “高危险性伤害/ 跌倒“给予持续评价，并列入交班内容。根据评估结果采取相应的预防措施，详见上表。
