1、附件1留守儿童基本情况排查汇总表地区：（盖章） 高（ ）年级（ ）班 填报时间： 单位：人县市 留守儿童人数其中： 就学情况 户籍情况 健康状况0-5周岁 6-15岁 16-18岁学龄前未入园 幼儿园 小学 初中 高中 中职 辍学 已登记入户 未登记入户 健康 患病 残疾小计 男 女 小计 男 女 小计 男 女 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22家庭情况 实际监护情况 监护情况评估 主要经济来源 救助帮扶情况祖父母 外祖父母 父母 有无 较好 一般 差 打工 政府救助亲朋接济 其他 享受低保 临时救助 医疗救助住房救
2、助 其他救助双方健在 一方健在 双方去世 双方健在 一方健在 双方去世 双方健在 一方健在 小计 祖父母、外祖父母 其他亲戚、朋友23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46单位负责人（签名） 填表人（签名）： 复核人（签名）：备注：1.此次统计指标填报数据均为018岁农村留守儿童人数，统计对象年龄计算时间截止时间为2015年12月30日。2.表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列，11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列，18列+19列，20列+21列+22列，31列+34列，35列
3、+36列+37列，38列+39列+40列+41列；2列=3列+4列；5列=6列+7列；8列=9列+10列；31列=32列+33列。3.指标解释：农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村生活的未成年人；患病：指患有重特大疾病。4.监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护或委托监护人不能履行监护职责，缺乏良好的引导和关怀，未成年人的生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易
4、出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。5.辍学：指6至15岁义务教育阶段适龄儿童少年中的辍学人员。附件2农村留守儿童花名册填报单位：（盖章） 单位：高 年级 班 填报时间：序号 姓名 性别 民族 出生日期 户籍地 现居住地 就学情况 健康状况父母外出情况监护情况 生活主要来源 政府救助情况村（居）委会联系人备注外出地点 已外出时 间 年回家次 数 姓名 联系电话12345678910111213单位负责人（签字）： 复核人（签字）： 填表人（签字）：备注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园，幼儿园，小学、中学、高中、中职、辍学；2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾
5、、患病（指患有重大疾病）；3.监护状况填报内容分为3类：隔代监护、亲朋监护、无人监护；4.生活主要来源填报内容分为4类：打工、政府救助、亲朋接济、其他；5.政府救助情况填报内容包括4项：享受低保、临时救助、医疗救助、住房救助、其他救助（同时享受多项救助的，应一并填报）。附件3农村留守儿童基本情况登记表统计单位：（盖章） 填报日期：未成年人基本情况姓名 性别 民族（照片）出生日期 身份证号码户籍所在地现居住地址身体情况 健康（ ） 残疾（ ） 患病（ ） 残疾类别及等级 患病类型就学情况 学龄前:幼儿园（ ）未入园( )； 在读：小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）家庭情况祖父
6、姓名 出生年月 祖母姓名 出生年月外祖父姓名 出生年月 外祖母姓名 出生年月父亲姓名 出生年月 外出务工地点及外出务工时间 身份证号码 联系电话母亲姓名 出生年月 外出务工地点及外出务工时间 身份证号码 联系电话实际监护情况父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人电话委托监护人姓名 性别 身份证号码与被监护人关系居住地地址监护情况评估较好（ ） 一般（ ） 差（ ）家庭经济来源情况打工收入（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签
7、名）：注：1.农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村生活的未成年人2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2015年12月30日；选择项目在（ ）中划“”。3.患病：指患有重特大疾病。4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“”。5.监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护或委托监护人不能履行监护职责，缺乏良好的引导和关怀，未成年人的生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。6.辍学：指6至15岁义务教育阶段适龄儿童少年中的辍学人员。
