1、麻醉医师资格准入及麻醉权限申请表年 月 姓名 姓名 出生年月 最高学历现有职称或毕业时间现有职称取得的时间或执业医师资格取得时间住院医师规范化培训情况拟申请麻醉权限申请理由：拟申请 基本麻醉技能名称 独立完成上级医师指导下完成名称 独立完成上级医师指导下完成全身麻醉（气管内插管）是 否 是 否 蛛网膜下腔阻滞技术 是 否 是 否 全身麻醉（喉罩） 是 否 是 否 颈丛阻滞技术 是 否 是 否 硬膜外腔阻滞技术 是 否 是 否 臂丛阻滞技术 是 否 是 否 拟申请 特殊麻醉技能名称 独立完成 上级医师指导下完成名称 独立完成 上级医师指导下完成动脉穿刺技术 是 否 是 否 双腔支气管插管技术是
2、否 是 否 中心静脉穿刺技术是 否 是 否 经鼻明视气管内插管技术是 否 是 否 椎旁阻滞技术 是 否 是 否 控制性降压技术是 否 是 否 纤维支气管镜插管技术是 否 是 否 自体血回收技术是 否 是 否 拟申请麻醉病人的病情分级（ASA）麻醉病人病情分类 独立完 成在上级医师的指导下完成麻醉病人病情分类 独立完成在上级医师的指导下完成级：心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变的病人；是 否 是 否 级：有严重系统性疾病，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁，功用处于失代偿阶段的患者；是 否 是 否 级：除外科疾病外，有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段的患者；是 否 是 否 级：无
3、论手术与否，生命均难以维持 24 小时的濒死病人。是 否 是 否 级：并存病情严重，体力活动受限，尚能应付日常活动，功用处于早期失代偿阶段的患者；是 否 是 否 急诊手术病人的麻醉 是 否 是 否 拟申请特殊手术麻醉及操作技术名称 独立完成 在上级医师指导下完成名称 独立完成 在上级医师指导下完成心脏、大血管手术麻醉是 否 是 否 颅内动脉瘤手术麻醉是 否 是 否 巨大脑膜瘤手术麻醉是 否 是 否 脑干手术麻醉是 否 是 否 肾上腺手术麻醉 是 否 是 否 高位颈髓手术麻醉 是 否 是 否 普通急诊手术麻醉 是 否 是 否 危重急诊手术麻醉 是 否 是 否 新生儿麻醉 是 否 是 否 高龄病人麻醉 是 否 是 否 心肺脑复苏 是 否 是 否 麻醉医师资格分级授权管理小组意见：签字（盖章） 日期 年 月 日医院上级主管部门意见：签字（盖章） 日期 年 月 日
