1、1放 射 诊 疗 许 可 变 更 申 请 表申请单位： （公 章 ） 填表日期： 年 月 日 2放射诊疗许可变更申请表填表说明一、本申请表适用于医疗机构申请变更放射诊疗许可证的情况。二、申请材料格式要求：本表申请内容应由申请机构如实填写，对相同内容的填写应前后一致，不得矛盾；申请的各项内容应填写完整、清楚，使用打印件；申请材料应使用 A4 规格纸张打印或复印；申请表应逐页加盖本单位公章。三、表中“医疗机构名称” 、 “登记号” 、 “法定代表人（或负责人） ”应按照医疗机构执业许可证上核定的内容填写。四、表中“许可证号”和“许可证发证日期” ，应根据放射诊疗许可证上的内容填写。五、表中“申请变
2、更事由”一栏，要求言简意赅说明申请变更的主要原因。六、表中“申请变更事项”一栏，要求分别填写放射诊疗许可证上核定的项目和拟变更的项目情况；其中“许可项目”有变化（包括增减放射诊疗设备仪器）的，须另附页说明变化的具体情况，要列出已批准项目的具体情况和拟变更项目的具体情况。七、表中“提交材料清单” ，应先根据变更的具体情况准备相应的文件、证件，然后在该栏中对将要提交的材料进行选择和确认。3放射诊疗许可变更申请表申请编号一、基本情况医疗机构名称登记号（医疗机构代码） 法定代表人 (或负责人)联系人 电话 手机许可证号 豫卫放证字（ ）第 号 许可证发证日期申请变更事由年 月 日（单位公章）二、申请变
3、更事项变更项目 原放射诊疗许可证项目 拟变更项目医疗机构名称法定代表人（或负责人）地址许可项目变更内容 不变 放射治疗 核医学 介入放射学 X 射线影像诊断注：1、 “拟变更项目”中，有变动的应填写变动后的内容，没有变动的应填写“不变”字样2、 “许可项目”有变化的，须另附页说明变化的具体内容，要列出已批准的许可项目和拟变更的许可项目具体情况三、提交材料清单41、医疗机构执业许可证 2、放射诊疗许可证正、副本3、 上级主管部门批准文件或公司（董事会）决议4、 上级主管部门的任职证明或文件5、 核发医疗机构许可证的执业登记部门出具的同意增加（或减少）诊疗科目的文件6、 放射防护评价报告7、 新增诊疗科目的，还须提供相应的专业技术人员任职资格证书（专业、学历、职称）8、 涉及大型医用设备的，还须提供卫生行政部门出具的大型医用设备配置证明文件变更“医疗机构名称”的提供材料 13； 变更“法定代表人或负责人”的提供材料 12，4； 变更“许可项目”的提供材料 12，58； 变更“地址”的须重新申办放射许可。
