1、1一 般 及 头 颈 部 体 格 检 查 评 分 标 准 （ 100 分 ）姓 名 : 分 数 :评 分 标 准 满 分 扣 分 原 因 得 分一 般检 查25.0 1.器 具 齐 备 。 站 在 病 人 右 侧 ， 向 病 人 问 侯 ， 告 之 查 体 注 意 事 项 。2.测 量 体 温 。 把 体 温 表 放 在 腋 窝 深 处 紧 贴 皮 肤 。 2.53.检 查 脉 搏 ， 至 少 计 数 30 秒 。 2.54.观 察 病 人 呼 吸 频 率 ， 计 数 30 秒 。 2.55.测 量 右 上 臂 血 压 。 观 察 水 银 柱 液 面 ， 袖 带 下 缘 距 肘 弯 横 纹 上
2、2 3cm； 听 诊 器 膜 式 体 件 与 腋 中 线 同 一 水 平 ； 两 眼 平 视 水 银 柱平 面 。 同 样 的 方 法 测 定 两 次 ， 间 歇 1 分 钟 左 右 。 测 量 完 后 倾 斜血 压 计 ， 关 闭 开 关 。 6.取 出 体 温 表 ， 观 察 刻 度 后 甩 下 水 银 。 15.07.观 察 被 检 者 发 育 、 营 养 、 体 型 、 面 容 表 情 和 体 位 。 2.5头 部25.0 8.观 察 头 发 、 头 颅 外 形 。 9.触 诊 头 颅 。 2.510.观 察 眼 睑 ， 翻 转 上 眼 睑 ， 观 察 上 下 睑 结 膜 、 穹 窿
3、结 膜 、 球 结膜 及 巩 膜 ， 先 左 后 右 。 11.观 察 眼 球 的 外 形 、 双 侧 瞳 孔 。 2.512.取 手 电 筒 ， 检 查 左 右 瞳 孔 的 直 接 和 间 接 对 光 反 射 。 2.513.检 查 左 右 眼 球 运 动 。 示 指 按 水 平 向 外 -外 上 -外 下 -水 平 向内 -内 上 -内 下 ， 共 6 个 方 向 进 行 ， 检 查 每 个 方 向 时 均 从 中 位开 始 。 2.514.检 查 调 节 反 射 。 2.515.检 查 辐 辏 反 射 。 清 醒 者 不 查 角 膜 反 射 。 2.516.检 查 耳 廓 ， 观 察 外
4、 耳 道 ， 检 查 乳 突 ， 先 左 后 右 。 2.517.观 察 鼻 外 形 、 鼻 前 庭 和 鼻 腔 ， 检 查 两 侧 鼻 通 气 。 2.518.触 压 双 侧 额 窦 、 筛 窦 和 上 颌 窦 。 2.519.观 察 口 唇 ； 用 消 毒 压 舌 板 观 察 口 腔 粘 膜 、 牙 齿 、 牙 龈 、 扁 桃体 、 咽 后 壁 等 ； 观 察 舌 体 、 舌 苔 、 伸 舌 运 动 、 鼓 腮 、 示 齿 动 作 。 2.520.观 察 颈 部 皮 肤 、 血 管 ， 先 左 后 右 ， 观 察 甲 状 腺 。 5.021.按 顺 序 触 诊 颈 部 淋 巴 结 ： 耳
5、前 、 耳 后 、 乳 突 区 、 枕 后 、 颈 后三 角 、 颈 前 三 角 、 锁 骨 上 淋 巴 结 。 颈 后 三 角 ： 双 手 指 尖 沿 斜 方 15.02颈 部50.0 肌 前 缘 和 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 触 诊 颈 前 三 角 ： 翻 掌 ， 双 手 指 沿 胸 锁乳 突 肌 前 缘 触 诊 ， 被 检 者 头 稍 低 向 左 侧 ， 检 查 者 右 手 指 尖 分 别触 摸 颌 下 和 颏 下 淋 巴 结 ， 同 法 触 摸 右 侧 颌 下 淋 巴 结 锁 骨 上 淋 巴结 ： 被 检 者 头 部 稍 前 屈 ， 用 双 手 指 尖 在 锁 骨 上 窝 内 由 浅
6、 部 逐 渐触 摸 至 锁 骨 后 深 部22.触 诊 甲 状 腺 峡 部 和 左 右 叶 。 右 手 拇 指 在 胸 骨 上 切 迹 向 上 触 摸 ，请 受 检 者 作 吞 咽 动 作 ； 用 左 手 拇 指 在 甲 状 软 骨 下 气 管 右 侧 向 对侧 轻 推 ， 右 手 示 指 、 中 指 和 环 指 在 左 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 ， 右 手 拇指 在 气 管 旁 滑 动 触 摸 ， 请 被 检 者 吞 咽 ； 同 法 检 查 甲 状 腺 右 叶 。 15.023.触 诊 气 管 位 置 。 5.024.听 诊 颈 部 血 管 性 杂 音 ， 先 左 后 右 。 甲 状 腺
7、无 肿 大 则 无 须 听 诊 。 5.025.测 试 颈 项 强 直 。 取 枕 ， 左 手 托 住 被 检 者 枕 部 ， 右 手 放 在 其 胸前 使 被 检 者 头 部 作 被 动 屈 颈 动 作 ， 同 时 观 察 两 膝 关 节 和 髋 关 节的 活 动 （ Brudzinski 征 ） 。 5.0考 官 签 名 :时 间 :3前 胸 部 及 肺 部 体 检 检 查 评 分 标 准 （ 100 分 ）姓 名 : 分 数 :评 分 标 准 满 分 扣 分 原 因 得 分前 胸 部和 肺 部100.01.视 诊 前 胸 部 皮 肤 、 呼 吸 运 动 、 肋 间 隙 、 胸 壁 静 脉
8、 ； 蹲 下 观 察 胸廓 外 形 ； 视 诊 两 侧 乳 房 、 乳 头 的 位 置 。 5.02.触 诊 腋 窝 淋 巴 结 。 左 手 扶 着 被 检 者 左 前 臂 ， 右 手 指 并 拢 ， 掌 面贴 近 胸 壁 向 上 直 达 腋 窝 顶 部 滑 动 触 诊 。 然 后 依 次 触 诊 腋 窝 后 壁 、内 侧 壁 、 前 壁 。 触 诊 腋 窝 前 壁 时 ， 注 意 拇 指 和 四 指 的 配 合 。 再翻 掌 向 外 ， 触 诊 腋 窝 外 侧 壁 。 左 手 检 查 右 腋 窝 淋 巴 结 ， 方 法 同前 。 10.03.触 压 胸 廓 ， 了 解 胸 廓 的 弹 性 ，
9、 检 查 皮 下 气 肿 、 胸 壁 压 痛 、 胸 骨压 痛 。 女 性 则 常 规 触 诊 乳 房 ， 先 查 健 侧 ， 后 查 患 侧 。 按 内 上 、外 上 、 尾 部 、 内 下 、 外 下 顺 序 由 浅 入 深 触 诊 ， 最 后 触 诊 乳 头 。 10.04.检 查 胸 廓 扩 张 度 。 两 手 掌 及 伸 展 的 手 指 置 于 胸 廓 前 下 部 的 对 称位 置 ， 左 右 拇 指 分 别 沿 两 侧 肋 缘 指 向 剑 突 ， 两 拇 指 间 距 约 2cm.然 后 嘱 被 检 者 作 深 呼 吸 动 作 。 10.05.触 诊 语 音 震 颤 。 将 双 手
10、掌 置 于 被 检 者 胸 部 上 、 中 、 下 三 部 位 的对 称 位 置 ， 嘱 其 以 同 等 强 度 发 “yi”长 音 ， 并 双 手 作 一 次 交 换 。 10.06.触 诊 胸 膜 摩 擦 感 。 双 手 掌 置 于 被 检 者 胸 廓 下 侧 部 ， 嘱 其 深 吸 气 。 10.07.检 查 胸 部 叩 诊 音 分 布 。 由 第 1 肋 间 至 第 4 肋 间 ， 按 由 外 向 内 、自 上 而 下 、 两 侧 对 照 的 原 则 叩 诊 。 10.08.肺 下 界 叩 诊 。 按 右 锁 骨 中 线 、 左 腋 中 线 、 右 腋 中 线 顺 序 叩 三 条线 。
11、 被 检 者 平 静 呼 吸 ， 自 上 而 下 ， 由 清 音 叩 到 实 音 时 翻 转 板 指 ，取 板 指 中 部 用 标 记 笔 作 标 记 。 20.09.肺 部 听 诊 。 按 锁 骨 中 线 、 腋 前 线 和 腋 中 线 三 条 线 ， 上 、 中 、 下部 左 右 对 称 部 位 听 诊 。 必 要 时 嘱 被 检 者 作 深 吸 气 动 作 。 5.010.检 查 语 音 共 振 。 嘱 被 检 者 以 一 致 的 声 音 强 度 重 复 发 “yi”长 音 ，同 语 音 震 颤 检 查 上 、 中 、 下 三 个 部 位 ， 作 两 侧 对 比 。 5.011.听 诊
12、胸 膜 摩 擦 音 。 嘱 被 检 者 深 吸 气 ， 在 前 下 侧 胸 壁 听 诊 。 5.0考 官 签 名 :时 间 :4心 脏 体 格 检 查 评 分 标 准 (100 分 )姓 名 : 分 数 :评 分 标 准 满 分 扣 分 原 因 得 分心 脏100.0 12.观 察 心 前 区 是 否 隆 起 （ 视 ） 、 心 尖 搏 动 。 检 查 者 下 蹲 ， 以 切线 方 向 进 行 观 察 ； 视 诊 心 前 区 异 常 搏 动 。 10.013.触 诊 心 尖 搏 动 、 心 前 区 异 常 搏 动 （ 包 括 剑 突 下 搏 动 ） 和 震 颤 。用 手 掌 在 心 前 区 和
13、 心 底 部 触 诊 ， 必 要 时 用 手 掌 尺 侧 （ 小 鱼 际 ）确 定 具 体 位 置 和 时 期 。 20.014.触 诊 心 包 摩 擦 感 。 在 胸 骨 左 缘 第 3、 4 肋 间 用 手 掌 触 诊 。 10.015.叩 诊 心 浊 音 界 。 先 叩 左 界 ， 从 心 尖 搏 动 最 强 点 外 2 3cm 处开 始 ， 由 外 向 内 ， 由 清 变 浊 ， 作 标 记 ； 如 此 自 下 而 上 叩 至 第 2肋 间 。 叩 右 界 则 沿 右 锁 骨 中 线 ， 自 上 而 下 ， 叩 至 浊 音 ， 于 其 上一 肋 间 由 外 向 内 叩 出 浊 音 界
14、， 自 下 而 上 叩 至 第 2 肋 间 ； 然 后 用直 尺 测 量 左 右 心 浊 音 界 各 标 记 点 距 前 正 中 线 的 垂 直 距 离 和 左 锁骨 中 线 与 前 正 中 线 间 的 距 离 。 30.016.心 脏 听 诊 。 先 将 听 诊 器 体 件 置 心 尖 搏 动 最 强 的 部 位 。 听 诊 心率 （ 1 分 钟 ） 、 心 律 、 心 音 （ 强 度 改 变 、 心 音 分 裂 、 额 外 心 音 ） 、杂 音 。 然 后 依 次 在 肺 动 脉 瓣 区 、 主 动 脉 瓣 区 、 主 动 脉 瓣 第 二 听诊 区 、 三 尖 瓣 区 听 诊 。 25.0
15、17.听 诊 心 包 摩 擦 音 。 在 胸 骨 左 缘 3、 4 肋 间 听 诊 。 5.0考 官 签 名 :时 间 :5背 部 及 肺 部 体 格 检 查 评 分 标 准 (100 分 )姓 名 : 分 数 :评 分 标 准 满 分 扣 分 原 因 得 分背 部100.0 1.视 诊 皮 肤 。 被 检 者 坐 起 ， 两 手 抱 膝 ， 暴 露 背 部 。 5.02.触 诊 胸 廓 扩 张 度 。 双 拇 指 在 第 10 肋 水 平 ， 对 称 性 地 把 手 掌 放在 背 部 两 侧 ， 两 拇 指 间 距 约 2cm， 两 手 向 脊 柱 方 向 推 挤 ， 使 皮肤 松 弛 致
16、双 手 大 拇 指 掌 侧 缘 平 行 ； 然 后 嘱 被 检 者 作 深 呼 吸 动 作 。 5.03.触 诊 语 音 震 颤 。 两 手 掌 置 肩 胛 下 区 对 称 部 位 ， 请 被 检 者 发 “yi”长 音 ， 然 后 两 手 交 换 ， 请 被 检 者 以 相 等 强 度 重 复 发 “yi”长 音 。 5.04.背 部 叩 诊 。 肩 胛 间 区 脊 柱 两 侧 上 下 共 4 个 部 位 ， 左 右 腋 后 线 、肩 胛 线 上 下 共 4 点 。 10.05.叩 诊 肺 下 界 和 肺 下 界 移 动 范 围 。 沿 左 肩 胛 线 自 上 而 下 ， 叩 出 平静 呼
17、吸 时 的 肺 下 界 。 嘱 被 检 者 作 深 吸 气 后 屏 住 呼 吸 ， 迅 速 自 上而 下 叩 至 浊 音 区 ， 翻 转 板 指 ， 在 其 中 点 作 一 标 记 。 再 嘱 其 深 呼气 后 屏 气 ， 迅 速 自 上 而 下 叩 出 浊 音 区 ， 翻 转 板 指 ， 再 作 标 记 ，嘱 被 检 者 恢 复 正 常 呼 吸 。 用 直 尺 测 量 两 个 标 记 间 的 距 离 。 再 叩右 侧 。 25.06.背 部 听 诊 。 肩 胛 间 区 脊 柱 两 侧 上 下 共 4 个 部 位 ， 左 右 腋 后 线 、肩 胛 线 上 下 共 4 点 。 10.07.听 诊
18、 语 音 共 振 。 嘱 被 检 者 以 相 同 的 声 音 强 度 发 “yi”长 音 ， 在 肩胛 间 区 脊 柱 两 侧 和 肩 胛 下 区 左 右 共 4 点 ， 两 侧 对 比 。 10.08.检 查 肋 脊 点 、 肋 腰 点 压 痛 和 左 右 肾 区 叩 击 痛 。 10.09.观 察 脊 柱 的 活 动 度 。 10.010.检 查 脊 柱 弯 曲 度 、 压 痛 、 叩 击 痛 （ 先 用 间 接 叩 击 法 ， 再 用 直接 叩 击 法 ） 。 10.0考 官 签 名 :时 间 :6腹 部 体 格 检 查 评 分 标 准 (100 分 )姓 名 : 分 数 :评 分 标
19、准 满 分 扣 分 原 因 得 分腹 部100.01.视 诊 腹 部 外 形 （ 蹲 下 平 视 ） 、 腹 部 皮 肤 、 呼 吸 运 动 、 腹 壁 静 脉曲 张 、 胃 肠 型 或 蠕 动 波 。 2.02.腹 部 浅 触 诊 。 一 般 自 左 下 腹 开 始 滑 行 触 诊 ， 沿 逆 时 针 方 向 移 动 ；检 查 McBurney 点 反 跳 痛 。 4.03.腹 部 深 触 诊 。 左 手 与 右 手 重 叠 ， 以 并 拢 的 手 指 末 端 逐 渐 加 压 触摸 深 部 脏 器 ， 一 般 自 左 下 腹 开 始 ， 按 逆 时 针 方 向 进 行 。 4.04.肝 脏
20、触 诊 。 用 左 手 拇 指 置 于 季 肋 部 ， 其 余 四 指 置 于 背 部 ， 右 手自 右 髂 窝 沿 右 锁 骨 中 线 ， 与 呼 吸 配 合 ， 向 肋 缘 滑 行 移 动 ， 直 至触 及 肝 缘 或 肋 缘 。 如 果 肋 下 触 及 肝 脏 ， 必 要 时 宜 在 右 锁 骨 中 线叩 出 肝 上 界 并 测 量 肝 脏 的 上 下 径 。 肝 脏 肿 大 者 作 肝 颈 静 脉 回 流征 检 查 。 20.05.在 前 正 中 线 触 诊 肝 脏 。 一 般 从 脐 部 开 始 ， 自 下 向 上 滑 行 移 动 ，与 呼 吸 运 动 配 合 ， 测 量 肝 缘 与
21、 剑 突 根 部 间 的 距 离 。 8.06.脾 脏 触 诊 。 左 手 掌 置 于 被 检 者 左 腰 部 第 7 10 肋 处 ， 右 手 掌 自脐 部 开 始 ， 两 手 配 合 ， 随 呼 吸 运 动 深 部 滑 行 向 肋 弓 方 向 触 诊 脾脏 ， 直 至 触 及 脾 缘 或 左 肋 缘 。 触 诊 不 满 意 时 ， 可 嘱 被 检 者 右 侧卧 位 ， 右 下 肢 伸 直 ， 左 下 肢 屈 曲 再 作 触 诊 。 如 脾 脏 肿 大 ， 则 测量 甲 乙 线 、 甲 丙 线 和 丁 戊 线 。 12.07Murphy 氏 征 检 查 。 以 左 拇 指 勾 压 腹 直 肌
22、 外 缘 与 肋 弓 交 界 处 ，其 余 四 指 与 肋 骨 交 叉 ， 嘱 作 深 吸 气 ， 同 时 注 意 被 检 者 的 面 部 表情 ， 询 问 有 无 疼 痛 。 12.08.双 手 拇 指 依 次 深 压 季 肋 点 、 上 输 尿 管 点 和 中 输 尿 管 点 。 2.09.检 查 肝 区 叩 击 痛 。 2.010.检 查 液 波 震 颤 。 左 手 掌 轻 贴 被 检 者 右 侧 腹 壁 ， 右 手 指 指 腹 部叩 击 左 侧 腹 壁 ， 必 要 时 请 被 检 者 或 助 手 用 右 手 掌 尺 侧 缘 压 在 脐部 腹 正 中 线 上 ， 再 叩 击 对 侧 腹
23、壁 。 4.011.检 查 振 水 音 。 左 耳 凑 近 被 检 者 上 腹 部 ， 冲 击 触 诊 上 腹 部 。 2.012.检 查 腹 部 叩 诊 音 分 布 。 从 左 下 腹 开 始 ， 以 逆 时 针 方 向 叩 诊 。呈 左 侧 卧 位 ， 停 留 片 刻 后 再 次 叩 诊 。 4.07腹 部100.0 13.叩 诊 移 动 性 浊 音 。 从 脐 部 开 始 ， 沿 脐 水 平 向 左 侧 方 向 移 动 ，叩 及 浊 音 时 ， 板 指 位 置 固 定 ， 嘱 被 检 者 右 侧 卧 位 ， 稍 停 片 刻 ，重 新 叩 诊 该 处 ； 然 后 向 右 侧 移 动 叩 诊
24、 ， 直 达 浊 音 区 ， 叩 诊 板 指固 定 位 置 ； 嘱 被 检 者 向 左 侧 翻 身 180 12.014.右 下 腹 听 诊 肠 鸣 音 （ 1 分 钟 ） 。 4.015.听 诊 有 无 血 管 杂 音 。 可 根 据 专 科 情 况 ， 腹 部 检 查 按 视 、 听 、触 、 叩 的 顺 序 进 行 。 2.016.触 诊 两 侧 腹 股 沟 淋 巴 结 、 股 动 脉 搏 动 。 2.017.听 诊 有 无 射 枪 音 和 有 无 Duroziez 双 重 杂 音 。 听 诊 器 体 件 置 于股 动 脉 上 听 诊 。 2.018.检 查 上 、 中 、 下 腹 壁
25、反 射 。 2.0考 官 签 名 :时 间 :8四 肢 及 神 经 反 射 体 格 检 查 评 分 标 准 (100 分 )姓 名 : 分 数 :评 分 标 准 满 分 扣 分 原 因 得 分四 肢 及部 分 神经 反 射100.0 1.视 诊 上 肢 皮 肤 、 关 节 、 手 指 及 指 甲 。 2.检 查 上 臂 内 侧 肘 上 34cm 处 皮 肤 弹 性 。 触 诊 左 右 滑 车 上 淋 巴 结 。 10.02.触 诊 双 侧 桡 动 脉 搏 动 、 有 无 交 替 脉 、 奇 脉 、 水 冲 脉 和 毛 细 血 管征 。 检 查 水 冲 脉 时 ， 用 左 手 指 掌 侧 紧 握
26、 被 检 者 右 手 腕 桡 动 脉 处 ，将 被 检 者 前 臂 抬 高 过 头 。 10.03.检 查 左 右 上 肢 运 动 功 能 和 肌 力 。 10.04.肱 二 头 肌 反 射 、 肱 三 头 肌 反 射 、 桡 骨 膜 反 射 及 Hoffmann 征 检查 ， 先 左 后 右 。 76.视 诊 双 下 肢 皮 肤 、 下 肢 静 脉 、 关 节 、 踝 部 及趾 甲 。 20.05.触 摸 腘 窝 淋 巴 结 ， 触 诊 压 陷 性 水 肿 ， 先 检 查 左 下 肢 ， 后 查 右 下肢 。 触 摸 两 侧 足 背 动 脉 。 10.06.检 查 左 右 下 肢 运 动 功 能 和 肌 力 。 5.07.左 右 膝 反 射 、 跟 腱 反 射 、 Babi nski 征 、 Copperhead 征 、 Gordon征 、 Kernig 征 检 查 。 30.08.盖 好 被 子 ， 收 拾 完 毕 后 ， 感 谢 被 检 者 的 配 合 ， 并 道 别 。 5.0考 官 签 名 :时 间 :
