1、内 镜 下 乳 头括 约 肌 切 开术 后 迟 发 性胆 道 出 血 的 中 西医 结 合 护 理 孙燕 天 津 市南 开 医院 摘 要： 总结对20 例经内镜下乳头括约肌切开术后出现迟发性胆道出血患者的中西医结 合护理。 应用 “四诊 ”观察病情变化, 通过饮食调护、 用药护理、 穴位按摩、 耳 穴埋豆、 鼻胆管护理、 胆道出血护理等为患者提供全面、 专业化的护理服务, 促 进患者的康复。 关键词 ： 逆行胰胆管造影术; 迟发性胆道出血; 中西医结合护理; 作 者简 介： 孙燕 (1972-) , 女, 副主任护师, 护士长, 本科 内镜下逆行胰胆管造影 (Endoscopic Retrog
2、rade Cholangio Pancreatography.ERCP) 是内镜诊断和治疗胆胰疾病的一项重要技术, 内镜下 乳头括约肌切开术 (Endoscopic Sphinctero-papillotomy, EST) 是治疗性 ERCP 的首要步骤, 由于EST 具有一定的创伤性, 难免会引起一些并发症, 出血 是ERCP 常见的术后并发症, 与乳头括约肌切开术 (EST) 1有关, 根据出血发 生的时间分为即刻出血和迟发性出血, 即刻出血是指在内镜操作过程中发生的 出血, 一般在内镜下可以立即处理。迟发性出血是发生在 ERCP 后数小时甚至数 天后患者出现的出血, 分为轻、 中、 重度
3、出血, 虽然在术后迟发性出血的发生率 低于即刻出血, 但如果治疗不及时会造成不良后果, 我科自2014 年1 月至2016 年1 月行ERCP 术后并 发迟发性出血20 例, 经过积极的治疗护理后均痊愈, 现将 体会报告如下。 1 临床资料 20 例出血患者男 12 例, 女8 例, 年龄4075 岁。其中胆总管结石10 例, 壶腹 部嵌顿结石3 例, 急性胆源性胰腺炎 3 例, 急性化脓性胆管炎2 例, 壶腹癌2 例。 患者均行内镜下逆行胰胆管造影术 (ERCP) , 术中行乳头括约肌切开术, 手 术过程顺利, 术后常规放置鼻胆引流管外引流, 给予抗炎、 抑酸、 支 持等常规治 疗。患者手术
4、后均有不同程度的出血表现:黑便、面色苍白、血压及血红蛋白下 降, 鼻胆管引流有淡血性液体混有胆汁, 无呕血。出血发生时间:ERCP 术后2436 h 13 例, 4896 h 7 例, 轻度出血14 例 (出血量1 500 m L, 血红蛋白70 g/L) 。 2 治疗方法 轻度出血患者立即给予禁食水、 胃肠减压、 静 脉给予止血药 及质子泵抑制剂, 中 度出血患者在上述治疗的同时给予 8%去甲肾上腺素冰盐水或 1:1 000 肾上腺素 BD 管冲洗止血, 每日 2 次, 并给与血凝酶2U+NS 100 m L BD 管慢滴, 同时做好 内镜下止血的准备, 内镜下止血, 采取APC ( 内镜氩
5、离子凝固术) 止血, 如1 周 后患者鼻胆管引流无出血发生, 血常规检查正常即为痊愈, 重度出血患者选择 介入栓塞治疗。 3 患者转归 20 例患者中 14 例轻度出血患者经治疗 均好转, 4 例中度出血的患者给予鼻胆管 冲洗2 天后好转, 出血得到有效控制, 另2 例患者经治疗未见好转急症行内镜下 止血, 本组有 2 例患者为重度出血, 急症行介入栓塞治疗, 均有效控制。 4 护理 4.1 EST 前 护理 4.1.1 情志护 理 患者的精神状态、 情绪及对医生的信任与依赖, 对十二指肠乳头平滑肌活动有一 定的影响, 而十二指肠乳头平滑肌松弛也有利于提高 ERCP 的成功率, 从而减少 术后
6、迟发性出血的发生。 因此, 术前给予健康教育, 让患者充分了解此次治疗的 重要性及术前的注意事项, 帮助其了解相关的知识, 消除恐惧心理, 树立战胜 疾病的信心。 4.1.2 耳穴埋 豆 患者因对手术产生的紧张、 焦虑、 恐惧等不良心理导致焦虑、 失眠, 从而降低其 对手术的耐受力。 耳穴埋豆是用王不留行籽刺激耳廓上的穴位或反应点, 通过经 络传导达到治疗失眠的目的2。术前3 天给予于神门、交感、心、肝、胆内分 泌等穴位上进行埋豆, 每日按压3 次, 每次 5 min, 严重者可在睡前增加 1 次。 特别对于高血压患者, 提高其睡眠质量, 减少其术前因焦虑失眠造成交感神经 兴奋引起血管收 缩而
7、导致的血压偏高, 降低其术后出血率。 本组20 例患者, ERCP 前均给予耳穴埋豆, 17 例患者睡眠质量有所改善, 3 例患者仍需镇静药方可入 睡。 4.1.3 常规护 理 手术前2 天禁食易产气食物, 如:豆浆、牛奶等。术前禁食水 8 小时。术前完善 各项常规检查, 如肝肾功能、 血常规、 电解质及心肺功能检查等。 术前 1 天嘱患 者练习左侧卧位和吞咽动作, 以利术中配合。 4.2 EST 后 护理 4.2.1 密切观 察病 情变化 早期发现出血倾向在护理中具有重要的意义。 同时, 以中医基础理论为指导, 以 整体观为原则, 通过 “望、闻、问、切”等手段为辩证施护提供依据, EST
8、术后 患者返回病房后立即给予心电监护, 并做到每小时监测生命体征, 重点观察有 无出血倾向, 如患者出现血脱症, 表现烦躁、 神情淡漠, 并出现脉细数、 四肢湿 冷, 应立即抢救, 并通知医生采取止血补血措施, 本组患者经过积极治疗出血 均得到有效的控制。 同时, 注意观察患者二便情况, 本组5 例患者出现黑便, 经 静脉给予止血药后得到有效控制。 4.2.2 鼻胆管 护理 鼻胆管引流在 ERCP 术 后观察起着至关重要的作用, 一方面有着辅助治疗的作用, 另一方面也能及时有效的观察术后胆汁 引流、 胆道出血的情况。 患者返回病房后 立即检查鼻胆管, 并将引流袋固定于床旁, 低于身体水平位置,
9、 起床翻身时动 作轻柔, 防止摩擦出血, 低于患者床单位, 同时鼻部、脸颊部应用 3M 胶带固定 牢固, 每日详细记录鼻胆管引流的颜色、 量及性质, 保持引流通畅, 因为血液与 胆汁有一定的分层, 因此要仔细观察引流袋底部是否有沉积的血液, 从而早期 判断是否有出血倾向, 正常应为胆汁样液, 量约5001 000 m L。 4.2.3 饮食调 护 术后患者绝对卧床休息, 禁食水24 小时以上, 根据出血情况及血尿淀粉酶调整 饮食, 如果出血停止、血尿淀粉酶恢复正常可给予温流质, 逐渐过渡到低脂流 质、 低脂半流质, 避免吃刺激性食物及粗纤维饮食, 防止刺激十二指肠乳头导致 再次出血, 流质可给
10、与梨汁、 藕粉、 百合汤以 达到清凉止血之功效, 恢复期可给 予大枣粥、 山药粥起到补血、 摄血的作用, 并做到少食多餐, 并且注意保持大便 通畅, 避免腹压增高。 4.2.4 胆 道出 血护理 14 例轻度胆道出血的患者给予卧床休息, 告知患者避免剧烈运动, 随着病情的 稳定逐渐增加活动量。 患者均有不同程度的焦虑, 护士根据中医“以情胜情 ”的 情志疗法, 每天交流 30 min, 并鼓励家属参与, 通过情志调护, 使患者对治疗 产生安全感, 并保持安定、 乐观的情绪。 同时 给予穴位按摩联合穴位贴敷以辅助 止血, 穴位贴敷用药:茵陈、 黄芩、 大黄、 桃 仁、 红花颗粒剂各 10 g,
11、用0.9%NS 调成糊状贴敷于脾俞、胃俞、三焦俞, 每次 4 h, 每日2 次。穴位按摩选穴:上腕、中脘、大陵、足三里、神门、鱼际穴, 以拇指按压, 顺时针、逆时针各 20 次, 每天按摩三次。 本组 14 例轻度出血患者经上述辅助措施均得到有效控制。2 例中度出血患者经内镜止血后出现胃脘部不适, 均给于按摩胃脘足三里, 从而 达到了调 理脾胃、降逆理气, 善治脘腹疾病的作用, 患者的症状得到了缓解。 4.2.5 给药护 理 由于所服中药均为清热解毒、 止血凉血药物, 故口服中药宜凉服或温服, 避免刺 激十二指肠乳头黏膜而加重出血, 服药后注意休息, 调畅情志, 以利药物吸收, 本组患者服药后
12、均未发生不良反应。 4.2.6 健康宣 教 术后嘱患者绝对卧床休息 3 天, 出血得到控制后, 可逐渐增加活动量, 如有出 血倾向, 严禁下床, 2 周内避免剧烈运动, 并做好皮肤护理防止压疮形成。 5 小结 对于内镜逆行胰胆管造影术后并发迟发性胆道出血的患者, 病情发展相对缓慢, 早期容易被忽视, 因此, 临床护理的早期发现在后期治疗中起着至关重要的作 用, 胆道出血一经确诊, 应首先采用中西医结合非手术疗法, 通过中医 “四 诊 ”的观察, 采取耳穴埋豆、 穴位按摩、 饮食调护、 用药护理、 鼻胆管护理等, 与 现代西医护理技术相结合, 有效控制病情, 促进患者康复。 参考文献 1 杨卓, 麻树人.常见 胆胰疾病经内镜逆行胰胆管造影诊治技巧J.临床肝胆 病杂志, 2012, 28 (2) :84-87. 2 邢雪梅, 宁梅, 李 严严.耳穴埋豆应用于术前失眠患者的护理体会J.实用 临床医药杂志, 2013, 17 (6) :87-88.
