1、从HAP/VAP指南（2018版） 看喹诺酮药物的地位,内 容,HAP/VAP的概述,HAP/VAP指南（2018版）更新要点,指南建议及喹诺酮药物推荐,1,2,3,第一部分 HAP/VAP的概述,HAP/VAP流行病学,HAP/VAP属于医院获得性感染，我国住院患者中医院获得性感染的发生率为3.22%5.22%，其中医院获得性下呼吸道感染为1.76%1.94%1-2。美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为4.0%，其中肺炎占医院获得性感染的21.8%3。,1.吴安华, 文细毛, 李春辉, 等. 2012年全国医院感染现患率与横断面抗菌药物使用率调查报告 J. 中国感染控制杂志, 2014,
2、 13(1): 8-15. 2.任南, 文细毛, 吴安华. 全国医院感染横断面调查结果的变化趋势研究 J. 中国感染控制杂志, 2007, 6(1): 16-18. 3.Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, et al. Multistate Point- Prevalence Survey of Health Care- Associated Infections J. New Engl J Med, 2014, 370(13): 1198-1208. 4.刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2012, 35(10): 1-8 5.Bor C et al.Pak
3、J Med Sci. 2015 Nov-Dec;31(6):1441-6 6.中华医学会呼吸病学分会感染学组，中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版）,国内外的研究结果均表明，若病原菌为多重耐药（multi-drug resistance，MDR）或全耐药（pan-drug resistant，PDR）病原菌，归因病死率可高达38.9%60.0%,HAP/VAP患者疾病负担重,佘丹阳 中华医学会呼吸病分会感染学组.中国药理学会第十一届全国化疗药理学术研讨会论文集: 31-39 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2012, 35(10): 1-8,IndiaAshu
4、Sara Mathai et al. J Infect Public Health. 2015;8(2):127-35.,我国13家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果,注：HAP患者的平均住院时间（ 23.820.5）d，显著高于同期所有住院患者的平均住院时间（ 13.213.6）d，p0.01,VAP病人成本的增加尤其对发展中国家而言是一笔很大的经济负担,一项前瞻性观察研究。研究北印度三级ICU中成人患者（自2010年10月1日至2011年9月30日）机械通气超过48h，并发生VAP95例。记录总共药物成本和医院花费。校正后进行计算可归属成本。评估印度北部三级重症监护室的VAP发生率
5、和可归属成本情况。,VAP病人VS.非VAP病人的成本估计值,（95% CI = 32457152 ）,HAP/VAP指南（2018版）的迫切性和权威性,中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头修订。经过多次现场工作会议，确定了HAP/VAP 的整体框架和主要更新内容；在遵循循证医学证据的基础上，经全体学组委员反复讨论形成统一意见，并广泛征求国内外相关领域专家的意见后，经过多次修改，最终定稿。证据等级和推荐等级参照“中国成人社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）诊断和治疗指南（2016 版）”,中华医学会呼吸病学分会感染学组，中国成人医院获得性肺炎与呼吸机
6、相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版）,第二部分 HAP/VAP指南（2018版）更新要点,关于2018HAP/VAP指南5个方面的变化,01,02,03,04,05,更新HAP/VAP定义,明确HAP/VAP的临床诊断,耐药危险因素的判断符合国情,特殊问题的阐述,首次提出了HAP/VAP的临床诊疗,明确了HAP/VAP定义,明确HAP/VAP的临床诊断,1、临床诊断缺乏“金标准”，接受普遍应用的临床诊断标准,影像学诊断：胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影 困上下列3种临床症候中的2种或以上可建议临床诊断 1.发热，体温38C; 2.脓性气道分泌物； 3.外周血白细胞计
7、数10*109/L,2、病原学诊断,强调通过非侵入性方法获得呼吸道标本 VAP患者力争通过侵入性方法采集标本以明确病原菌,3、危重患者的标准更加具体化,HAP:危重症指需要气管插管机械通气治疗或感染 性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗 VAP:通常视为危重症，可用评分量表辅助判断病情的严重度（SOFA（如下表）、qSOFA、（APACHE ）,中华医学会呼吸病学分会感染学组，中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版）,耐药危险因素的判断符合国情 HAP/VAP发生的危险因素,耐药危险因素的判断符合国情 HAP和VAP中MDR菌感染的危险因素,耐危险因素的判断
8、符合国情 常见MDR菌感染相对特定的危险因素,注：ESBLs：超广谱-内酰胺酶；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；CRE：碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌,特殊问题阐释,首次提出了HAP/VAP的临床诊疗思路,中华医学会呼吸病学分会感染学组，中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版）,第三部分 HAP/VAP指南（2018版）治疗建议,中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版） 基于中国的临床实践,在治疗方面指南着重强调经验性治疗,经验性抗生素治疗应尽早开始的重要性,总体30天死亡率为44.4%,研究表明，延迟应用抗生素治疗是导致VAP预后不良的
9、主要原因1,30天死亡的预后因素包括合并恶性肿瘤、败血症休克、疾病严重程度以及经验性抗生素治疗延迟且不合理,多变量Cox比例风险回归分析中，抗生素治疗延迟且不合理者死亡风险增高1.23倍（P=0.022）,数据显示：,丁亚楠等.中国实用医药.2015:10(31):113-114. Inchai J, et al. Jpn J Infect Dis. 2015;68(3):181-6.,延迟初始经验性治疗显著增加患者病死率,病死率,起始充分治疗 n= 24,不适当治疗 治疗延误 n= 52,治疗延误 n= 36,不适当治疗 n= 16,*P0.01 vs 起始充分治疗 #P0.05 vs 起始
10、充分治疗,*,#,*,1999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究,起始不充分当治疗=起始治疗延误+不恰当治疗（未广覆盖）,C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.,HAP（非VAP）的初始经验性抗感染治疗建议,中华医学会呼吸病学分会感染学组，中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版）,VAP患者的初始经验性抗感染治疗建议,中华医学会呼吸病学分会感染学组，中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版）,指南药物选择治疗要点,指南
11、更强调抗绿脓假单胞菌的喹诺酮药物,指南中对于喹诺酮类药物的推荐，5条推荐中4条要求为抗铜绿假单胞菌的喹诺酮类 即推荐药物为：左氧氟沙星，环丙沙星，而莫西沙星抗铜绿作用较弱。这主要基于中国大量的流行病学调查数据，无论HAP/VAP，当年龄大于等于65岁的患者，其主要致病菌为铜绿假单胞菌,1.刘又宁, 曹彬, 王辉, 等. 中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查 J. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(10): 739-746. 2. Chung DR, Song JH, Kim SH, et al. High prevalence of multidrug-resistant
12、nonfermenters in hospital-acquired pneumonia in Asia J. Am J Respir Crit Care Med, 2011, 184(12): 1409-1417. 3. 陈谷霖, 吴红丽, 何耀琴, 等. 重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药监测 J. 中华医院感染学杂志, 2011, 21(6): 1244-1246. 4.何开源, 罗振吉, 王朝辉, 等. 重症监护病房患者呼吸机相关性肺炎病原学及耐药性分析 J. 临床肺科杂志, 2017, 22(1): 138-141. 5.周仲伟, 邹俊. 呼吸机相关性肺炎病原学特点及耐药性
13、分析 J. 华西医学, 2012, (10): 1471-1473. ISSN: 2333-9721 6.薛菊兰, 蔡新宇, 王向荣. 多中心 ICU 获得性下呼吸道感染监测报告 J. 中国感染控制杂志, 2015, 14(2): 77-80. 7.陈宏斌, 赵春江, 王辉, 等. 2007-2013年医院内获得性肺炎病原菌分布及其耐药性分析 J. 中华医院感染学杂志, 2017, 27(1): 1-7. 8.刘佳, 刘泽秀, 王伟, 等. 老年患者医院获得性肺炎的病原菌及耐药性探讨 J. 中华医院感染学杂志, 2013, 23(10): 2481-2483. 9.肖明生, 宋宁燕. 高龄老年
14、人医院获得性肺炎的病原菌及其耐药性 J. 中国老年学杂志, 2010, 30(23): 3469-3471. 10. 谢映红. 老年患者呼吸机相关性肺炎的危险因素及病原菌分析 J. 实用临床医药杂志, 2014, 18(16): 159-160. 11.张霞, 杨云桥, 李艳红, 等. 老年患者呼吸机相关性肺炎的病原学以及耐药性分析 J. 临床肺科杂志, 2013, 18(6): 1124-1125.,CHINET中国细菌耐药性监测（2017年）,喹诺酮对HAP/VAP最常见绿脓杆菌保持低耐药,5 0,20 15 10,30 25,50 45 40 35,哌 西 环丙沙星 头孢哌酮/舒巴坦 头
15、孢吡污/哌拉西林 美罗培南 头孢他啶 亚胺培南 氨曲南 替卡西林/克拉维酸,耐药率（）,16562株铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率（%）,中 国 耐 药 监 测 2017,替卡西林/克拉维酸,哌拉西林/他唑巴坦,中国细菌耐药监测研究 2015-2016 CRASS,左氧氟沙星对绿脓杆菌保持高敏感，敏感率高,CRASS 中国细菌耐药监测研究 2015-2016,左氧氟沙星肺组织浓度高，为呼吸喹诺酮药物,环丙沙星,(750 mg,),左氧氟沙星,(500 mg,),莫西沙星,(400 mg,),加替沙星,(400 mg,),生物利用度,70,99,86,96,血清Cmax,3.5,6.0,4.5,3
16、.4,蛋白结合,25,25,50,18,Vdss (L/Kg),3.2,1.5,2.7,1.7,T,1/2,(h),4.0,6.0,12.7,8.4,AUC (mg.h/ml),29,58,48,32,Cl肾 (ml/min),250,190,43,% 肾,60,95,20,90,左氧氟沙星为最适合HAP/VAP经验性治疗的喹诺酮类,抗铜绿假单胞菌的药物 环丙沙星 左氧氟沙星,呼吸喹诺酮类药物 左氧氟沙星莫西沙星 吉米沙星,左氧氟沙星= 抗绿脓假单胞菌的喹诺酮+呼吸喹诺酮,国内外HAP/VAP指南推荐情况,强调：在经验性治疗中需覆盖铜绿假单胞菌其中均推荐左氧氟沙星,喹诺酮类与-内酰胺类 从不同
17、的作用机制，对抗致病菌,治疗MDR的不动杆菌与绿脓杆菌，左氧氟沙星 联用亚胺培南或多粘菌素可产生协同作用,有效率,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2015)34:317-323,有效率,联用左氧氟沙星 可缩小鲍曼不动杆菌耐药突变选择窗,China Pharmacy 2015 Vol. 26 No. 25,MRP+LVX 0.0150.125 0.25 0.250.5 0.5 2.0 0.1250.5,头孢哌酮/舒巴坦（CFS）或美罗培南（MRP）与左氧氟沙星（LVX）联用可显著降低鲍曼不动杆菌防耐药突变浓度（MPC），为防止细菌耐药的产生提供了试验依据。,不同
18、抗菌药物对 36 株临床分离菌株的 MIC、MPC、SI 值（mg/L）,小 结,01,02,左氧氟沙星为联合治疗的优选方案， 从不同作用机制对抗致病菌，可缩小耐药突变选择窗,左氧氟沙星为最适合 HAP/VAP经验性治疗的 喹诺酮类。 左氧氟沙星=抗铜绿假单胞菌 的喹诺酮+呼吸喹诺酮,HAP/VAP治疗疗程,中国HAP/VAP指南（2018版）指南推荐：疗程一般为7d或以上,IDSA2016建议：对于HAP患者，建议抗菌治疗疗程为7天。 注：抗菌药物疗程的缩短和延长指征需依据临床症状改善、影像学和实验室指标。,治疗HAP/VAP左氧氟沙星用药剂量？,治疗PA下呼吸道感染： 左氧氟沙星口服吸收率
19、高 肺组织浓度高 该类药物为浓度依赖性,1.铜绿假单胞菌诊治专家共识2014 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版),将左氧氟沙星对于对于有铜绿假单孢危险因素的患者的口服剂量提高到750mg/24hr,或500mg,每日两次2,总 结,HAP/VAP指南（2018版）在遵循循证医学证据，国内流行病学调查基础上重新修订，至今已20年。,基于国际、国内更新的临床研究数，HAP/VAP2018指南在概念、诊断、以及治疗建议方面较以往均有所不同。,在药物治疗方面，喹诺酮类药物无论单药，联合均有推荐，指南尤其推荐抗铜绿假单胞菌的喹诺酮（环丙沙星，左氧氟沙星）。,左氧氟沙星为唯一一个同时抗铜绿假单胞菌又是呼吸喹诺酮的喹诺酮类药物。 左氧氟沙星为与-内酰胺类药物联合的优选方案。,谢谢聆听,
