1、医疗安全（不良）事件管理分析总结2014 年第一季度2014 年第一季度医疗安全（不良）事件上报 12 例，事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。一、 事件统计分析本季度合计上报 12 例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告 5 例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。本季度发生的不良事件为 II、III 、IV 级事件（具体分布见上图） ，均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安全（
2、不良）事件并积极整改的科室给予奖励。二、 事件原因分析第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。（一）冲动事件分析本季度报告的冲动事件 5 例，主要原因：1、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。2、患者受精神症状支配，3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。4、未严格执行风险评估制度。（二） 、病人逃跑、出走事件分析本季度报告精神科病人逃跑事件 2 例，综合科病人出走 1 例，主要原因分析如下：医院因素 医护人员因素医院娱乐设施不全 病情评估不到位
3、探视制度不规范 护士责任心不强 奖惩制度不完善 宣教、疏导不到位 检查制度不健全 病人多、工作繁忙病态心理支配，自感病室如地 狱后勤人员安全 生活单调、苦闷防范意识差 思念家人担心工作、经济困难后勤因素 患者因素三、整改意见个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见：（一） 、不良事件报告管理方面1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；2、医务科加强督导，鼓励科室上报；（二）不良事件报告内容方面1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导；3、加强后勤工作人员培训。精神病患者逃跑医务科2014 年 4 月 10 日
