1、颅脑损伤病人的护理,学 习 目 标,1叙述颅脑损伤病人的护理评估 2说出颅脑损伤病人的护理诊断与医护合 作性问题、护理目标 3阐述颅脑损伤病人的护理措施 4护理颅脑损伤病人时表现出高度同情心和责任感,概 述,颅脑损伤约占全身损伤的10%-15%，仅次于四肢损伤，其病死率和致残率均居首位。多由交通或工矿事故、自然灾害、跌倒、坠落、爆炸、火器伤以及锐器或钝器对头部的伤害引起。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独或合并存在。,第1节 头皮损伤病人的护理,头皮由浅入深分为5层,即皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜,临床上所指的头皮是前3层的合称。,头皮层次示意图（额切
2、面）,一、护 理 评 估,1健康史 了解病人有否外伤史及受伤当时的情况 2.身心状况（1）躯体表现：头皮损伤有头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤三种情况。,一、护 理 评 估,1）头皮血肿多由钝器直接损伤所致,依其所在的解剖层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿3种。,1、头皮血肿：多由钝器伤所致皮下血肿：常见于产伤或碰伤，血肿位于皮肤表层与帽状腱膜之间，因受皮下纤维隔限制，血肿体积小、张力高、压痛明显，有时周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，稍软。,【头皮损伤类型】, 帽状腱膜下血肿：由于头部受到斜向暴力，头皮发生剧烈滑动，撕裂该层间的导血管所致； 因该处组织疏松，出血较易扩散，严重者血肿边界
3、可与帽状腱膜附着缘一致，覆盖整个穹隆部，似戴一顶有波动的帽子；小儿及体弱者，可因此致休克或贫血。, 骨膜下血肿：常见于颅骨骨折引起，血肿多局限于某一颅骨范围内，以骨缝为边界。,三种头皮血肿鉴别表,头皮血肿的处理：, 小血肿：一般在1-2周内可自行吸收，无需特殊处理。早期可给予冷敷以减少出血和疼痛，24-48小时后改为热敷，促进血肿吸收，切忌用力揉搓。 血肿大：严格无菌消毒，分次穿刺抽血加压包扎。,2、头皮裂伤：是常见的开放性头皮损伤，多为钝器或钝器打击所致。头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。处理：局部压迫止血，及早清创缝合。,3、头皮撕脱伤：多为发辫受机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下
4、层或连同骨膜一并撕脱。剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性或疼痛性休克。,3、头皮撕脱伤：,处理：加压包扎止血，抗休克外，应保留撕脱的头皮，避免污染，用无菌敷料包裹、隔水放置于有冰块的容器内，随伤员一同送往医院，争取及早清创植皮。手术应争取在伤后6-8h内进行，清创植皮后，保护植皮片不受压、不滑动，以利皮瓣成活。,二、护理诊断与医护合作性问题,1. 焦虑：与头皮撕脱伤造成的头皮缺损、头发缺失有关 2. 潜在并发症:休克、感染,三、护 理 目 标,1病人情绪稳定 2伤口得到及时处理 3预防伤口感染及并发症,四、护 理 措 施,1.对己出现休克或可能出现休克的病人,应安置平卧位,加压包扎伤口,给氧,遵
5、医嘱给予镇静止痛剂及快速输入液体等。 2.对早期头皮血肿做好加压包扎,冷敷,以防血肿继续扩大;对超过48小时的较大血肿,可配合医生行血肿穿刺抽吸与加压包扎。对头皮裂伤或撕脱伤,应尽快做好手术前准备,协助医生行清创术。,四、护 理 措 施,3.密切观察病情变化,注意有无合并伤的发生,一旦发现异常,立即报告医生,并积极协助处理。4.遵医嘱正确使用抗生素和破伤风抗毒素。观察血肿处皮肤或伤口有无红肿、疼痛、压痛等感染征象,一旦出现上述情况,按外科感染处理。5.向病人和亲属解释头皮损伤的恢复过程,给予积极的心理和感情支持;告知病人头发缺失可通过局部补发或佩戴假发来弥补。,四、护 理 措 施,6健康指导
6、（1）宣传预防头皮损伤的重要性。 （2）告知病人及其亲属和社区人群,头部受钝性暴力作用后,应局部按压或加压包扎,并给予冷敷。若头皮裂伤,应压迫伤口制止出血,并迅速到医院处理。若头皮撕脱伤，还应注意保护撕脱下来的头皮，尽量减少再污染，用清洁的布单包裹一同送往医院。,五、护 理 评 价,1.病人伤口是否得到正确处理，有无感染。 2.病人是否有其他并发症。 3.病人情绪是否稳定。,第二节 颅骨骨折,定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、 脑、 血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。 按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折 按骨折形态分为：线性
7、骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折 按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折闭合性骨折,解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分,一、护 理 评 估,健康史 了解受伤过程，如暴力大小、方向、当时有无意识障碍及口鼻出血等情况，初步判断是否伴有脑损伤。同时了解病人有无合并其他疾病。 2身心状况,一、护 理 评 估,（1）躯体表现：1）颅盖骨折 线形骨折呈线状裂纹,须X线摄片方能确诊。伤处可有压痛，肿胀,有时会同时存在帽状腱膜下血肿或骨膜下血肿。,一、护 理 评 估,凹陷性骨折 骨折片向颅腔内塌陷,伤处可能触及骨凹陷。因骨片陷入颅内,会压迫脑组织或致脑挫裂伤。,一、护 理 评 估,2）颅底骨折多因强烈的间接暴力作
8、用于颅底所致。根据发生部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折，可合并严重脑损伤。,三种颅底骨折临床特征,一、护 理 评 估,（2）心理表现病人可因头部外伤而出现焦虑、害怕、恐惧等心理反应，对骨折后的恢复顾虑重重。,二、护理诊断与医护合作性问题,1.疼痛:与头部创伤和颅骨骨折有关。 2.有感染的危险：与脑脊液漏、骨折线通过鼻窦等有关。 3.焦虑：与头痛的折磨、对脑脊液外漏和脑神经损伤担忧等有关。 4.潜在并发症:颅内血肿、偏瘫、癫痫、伤口感染。,三、护 理 目 标,1病人生命体征平稳，无颅内感染发生。 2病人能叙述脑脊液漏后的体位要求及预防感染的注意事项，并能主动配合治疗和护理，避免不恰当
9、行为。 3病人病情变化能够被及时发现和处理。,四、护 理 措 施,1.密切观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统征(见脑损伤与颅内血肿),以判断有无原发或继发性脑损害。 2.对颅底骨折合并脑脊液漏者,应预防颅内感染。,（一）防止颅内感染 脑脊液漏的病人取平卧位，抬高床头1530。 保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。 在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。,护理颅底骨折病人，为了预防外漏的脑脊液逆流颅内，护士不但要做到，而且要向病人宣教做到：“五个禁忌、五个避免” ，即： 禁忌鼻腔或耳道的堵塞、冲
10、流和滴药，脑脊液鼻漏者禁忌经鼻腔置胃腔、吸痰禁忌由鼻导管给氧，禁忌腰椎穿刺。 避免用力咳嗽、打喷嚏、擤涕、挖耳抠鼻、屏气排便，以免鼻窦或乳突气房内的空气被压入颅内，引起气脑或颅内感染。,四、护 理 措 施,3.嘱病人卧床休息,颅盖骨折早期可冷敷。当病人出现严重疼痛时,遵医嘱给予镇静止痛药。 4.对开放性颅骨骨折、严重颅盖凹陷性骨折或脑脊液漏逾期不愈者,应做好手术前准备。手术前后遵医嘱给予抗生素预防感染。,五、护 理 评 价,1.病人疼痛是否减轻，是否有颅内感染。 2.病人是否有其他并发症。 3.病人焦虑、恐惧是否减轻，情绪是否稳定。,脑损伤：指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。,第3节 脑损
11、伤及颅内血肿病人的护理,【分类】,（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为： 开放性和闭合性脑损伤。 （二）根据脑损伤病理改变的先后分为：原发性和继发性脑损伤原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等， 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。,一、护 理 评 估,1.致病因素 开放性脑损伤多由锐器或火器直接造成。闭合性脑损伤是因头部接触较钝物体或间接暴力所致。造成闭合性脑损伤的作用力有2种:一是接触力 ，二是惯性力 。通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤,受力对侧的脑损伤称为对冲伤。,脑冲击伤与对冲伤示意图,脑 震 荡,为一过性脑功能障碍 【临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟
12、，清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性发现。,【处理原则】无需特殊处理，卧床休息12周，适当镇静、镇痛处理。,脑 震 荡,脑挫裂伤,脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤 【病理生理】 脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症,【临床表现和诊断】 1、意识障碍：最突出 2、头痛、呕吐3、局灶症状和体征4、颅内压增高和脑疝；5、脑膜刺激征,【处理原则】： （一）以非手术治疗为主。 一般处理 防治脑水肿：是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复：应用营养神经药。 （二）手术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 现脑
13、疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。,一、护 理 评 估,（3）原发性脑干损伤病人于伤后立即出现昏迷且程度深,持续时间长。表现为瞳孔不等大；眼球位置不正或同向凝视；肌张力增高、中枢性瘫痪、病理反射阳性及去大脑强直；严重的呼吸循环功能紊乱等。也常出现中枢性高热、消化道出血、急性神经源性肺水肿等并发症。,(4)颅内血肿,颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。,据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。 据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、亚急性（3天3周）、慢性（3周以上）,1、硬膜外血肿：,指出血积聚于颅骨与
14、硬脑膜之间 临床表现意识障碍：典型有中间清醒期颅内压增高及脑疝表现：头痛、恶 心呕吐剧烈 处理：确诊后手术清除血肿,硬膜外血肿与脑疝形成示意图,2、硬脑膜下血肿：,血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。,3、脑内血肿：,分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术。,（5）颅内压增高： 1.颅内压增高(三主征):头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现。头痛是颅内压增高最常见的症状。 2.生命体征的改变：早期出现代偿性血压升高，脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢（
15、两慢一高）称库欣反应。病情严重时出现血压下降，脉搏快而弱，呼吸浅促或潮或呼吸。 2.意识障碍:急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍。 3、其他症状与体征，颅内压增高时还可以引起展神经麻痹或复视、头晕、猝倒等。,（5）脑疝,1.小脑幕迹疝的表现:是小脑幕上方的颞叶海马回，沟回通过小脑幕切迹向下移位。典型临床表现是颅内压增高的基础上出现进行性意识障碍，患侧瞳孔最初有短暂的缩小，以后逐渐散大，直接或间接对洌反射消失，病变对侧肢体瘫痪，肌张力增加，腱反射亢进，病理征阳性，严重者呼吸心跳停止而死亡。 2.枕骨大孔的临床表现：是由小脑幕下的小脑扁桃体以枕骨大孔向管内移位。病人常有剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚
16、，反复呕吐，颈部强直或强迫体位，生命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。当延髓呼吸中枢受压时，病人早期可出现突呼吸骤停而死亡。,3.心理状况除惊恐、不安等心理反应外,脑震荡和脑挫裂伤恢复期的病人,因对“ 脑损伤后综合征”的担心和忧虑,可出现悲哀心理及神经官能症症状;遗留癫痫、瘫痪、语言障碍的病人及其亲属也会有较大的心理压力,表现出无能为力的情绪反应。,4.实验室及其他检查CT检查能显示脑损伤的部位和程度,脑水肿的程度,颅内血肿的类型、数目、大小,脑受压及中线移位等情况，MRI检查对颅脑损伤的病情判断也有重要价值。,二、护理诊断与医护合作性问题,1.有窒息的危险 2.营养失调 3.有皮肤完整性受
17、损的危险 4.有感染的危险 5.便秘,二、护理诊断与医护合作性问题,6.有受伤的危险 7.生活自理缺陷 8.焦虑 9.家庭应对无效 10.潜在并发症,三、护 理 目 标,1.呼吸道通畅,未发生窒息。 2.能维持基本代谢所需要的营养,体重无明显减轻,不出现贫血、低蛋白血症及免疫力明显低下等表现。 3.皮肤完好无损,无压疮、湿疹及皮炎等表现。,三、护 理 目 标,4.未发生呼吸道、泌尿系感染。 5.排便正常。 6.没有发生意外损伤。,三、护 理 目 标,7.病人和亲属对提供的护理支持表示满意,主动配合治疗与护理活动,逐渐达到部分或全部生活自理。 8.病人和亲属焦虑减轻。 9.家庭成员能端正对病情的
18、认识,积极参与对病人的照顾。,（一）现场急救 保持呼吸道通畅 妥善处理伤口 防治脑疝、休克 做好护理记录,【护理措施】,保持呼吸道通畅平卧位，头偏向一侧；及时清除口鼻内分泌物、呕吐物、异物、血凝块，并充分给氧。必要情况下配合医生行气管插管或切开,妥善处理伤口抬高头部以减少出血；单纯头皮出血，可在清创后加压包扎止血；开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，消毒时注意勿使酒精流入伤口，伤口局部不冲洗、不用药，外露的脑组织周围可用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压。尽早进行全身抗感染治疗及破伤风预防治疗。,防治休克：闭合性脑损伤，一般不会出现休克，开放性脑损伤出血较多，常引起休克，应将外露的
19、脑组织周围用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压，送病人入手术室清创。,防治脑疝:当病人出现颅内压增高和早期脑疝征兆时，立即降低颅内压处理。 做好护理记录：准确记录受伤经过、初期检查发现、急救处理经过及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等病情演变，供进一步处理时参考。,（二）病情观察 1、意识 2、瞳孔 3、生命体征 4、神经系统病征 5、其他 6、颅内压（ICP）监测,意识：意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。意识障碍的程度可视为病人脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。传统方法、Glasgow昏迷评分法,瞳孔：瞳孔的变化是颅脑损
20、伤病人病情变化的重要体征之一。观察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂，注意对比两侧瞳孔大小、形状及对光反应。正常瞳孔等大等圆，在自然光线下d=2.5-4mm，直接、间接对光反应灵敏。,瞳孔：当伤后出现一侧瞳孔先缩小，后进行性散大，对光反射消失 颅内血肿引起的小脑幕切迹疝的表现双侧瞳孔在受伤后立即散大，对光反应消失，并出现深昏迷 广泛性脑挫裂伤及严重脑水肿，生命垂危双侧瞳孔大小多变、不等圆、对光反射差 脑干损伤的表现,生命体征：（定时检测）若有与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性血压升高，心率缓慢，呼吸深慢，是颅内压增高和小脑幕切迹疝的表现。在无明显意识障碍和无瞳孔变化的情况下突然呼吸停止，为枕
21、骨大孔疝的特征。脑干损伤常出现中枢性高热。在伤后数日体温增高常提示有感染。,神经系统体征：观察有无肢体自主活动，两侧肢体的活动、肌力、肌张力是否对称。若在伤后立即出现偏瘫等局灶体征，且不再继续加重，为原发性脑损伤所致。若在伤后逐渐出现肢体瘫痪，且伴有意识障碍加重，多为继发性脑损伤引起。,其他：有无喷射性呕吐、剧烈头痛或烦躁不安，这是颅内压增高或脑疝预兆，尤其躁动时无相应的脉搏增高，常提示已经形成脑疝。,颅内压（ICP）监测：适应于重度脑损伤有意识障碍的病人。可用于诊断颅内血肿，判断手术时机，指导脱水剂应用和估计预后。若颅内压进行性增高，提示可能有颅内血肿，需及时手术治疗。,（三） 配合治疗 1
22、、维持营养及体液平衡：能进食者给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化、适合病人口味的饮食。呕吐者禁食，由静脉输液维持营养，同时维持体内电解质及酸碱平衡。不能进食（如昏迷）者，遵医嘱早期采用肠外营养，待胃肠功能恢复正常后改用肠内营养。,2、防治并发症 颅内压增高和脑疝采取头高位，以利于颅内血液回流，减轻脑水肿；充分给氧，改善脑缺氧；限制钠盐摄入量，控制输液量，成人每天输液量一般不超过2000ml。遵医嘱按时给予脱水剂、利尿剂和糖皮质激素等药物；严密观察体温变化。, 外伤性癫痫伤后应密切观察与防治。 消化道出血应以预防为主，对下丘脑或脑干损伤及应用糖皮质激素的病人，遵医嘱及早给予H2受体拮抗剂（西咪
23、替丁）静脉滴注。如出现呕吐、黑便，遵医嘱停用糖皮质激素，经胃管注入氢痒化铝凝胶及云南白药等，给予质子泵抑制剂（奥美拉唑）和H2受体拮抗剂（雷尼替丁或西咪替丁）静脉滴注。, 尿崩注意观察尿量变化，如病人尿量每日超过4000ml，尿比重低于1.005，应通知医生，遵医嘱给予垂体后叶素皮下注射，记录每小时尿量，如每小时尿量超过200ml，应重复给药；较长时间不愈者，遵医嘱给予长效的鞣酸加压素油剂肌内注射。多尿期间，应遵医嘱补钾（一般1000ml尿量补氯化钾1g），定时采集血液标本测定血电解质。, 其他 呼吸道感染：保持室内适宜的温度及湿度，定期消毒；保持呼吸道通畅，及时排除呼吸道分泌物，定期进行呼吸
24、道分泌物细菌培养试验。 尿路感染：保持尿道口及外阴清洁，常规护理导尿管，定期做尿常规检查。 口腔感染：昏迷、不能进食者常规口腔护理。 压疮,四、护 理 措 施,6.健康指导 （1）宣传脑损伤和颅内血肿对健康的危害,提高人们的预防保健意识 （2）对惧怕“脑外伤后综合征”而多方求医者,更应从科学的角度加以说明。教育病人保持乐观情绪、规律生活、主动参与社交活动和建立良好的人际关系,四、护 理 措 施,（3）帮助肢体瘫痪病人拟定功能锻炼计划 （4）告知有癫痫发作的病人出院后继续服用抗癫痫药物 （5）阐明随访的重要性及随访的时间和地点,五、护 理 评 价,1.病人意识状态是否逐渐恢复，日常生理要求是否得
25、到满足。 2.病人呼吸是否平稳，有无误吸发生。 3.病人的营养状态如何，营养素供给是否得到满足。,五、护 理 评 价,4.病人是否出现长期卧床造成的并发症。 5.病人是否出现颅内压增高、脑疝以及癫痫发作等并发症，若出现是否得到及时的发现和处理。,小 结,颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤,重点在于观察有无脑损伤。脑损伤的病人有意识障碍、头痛、呕吐及颅内压增高和脑疝等。治疗上主要是降低颅内压、保护脑功能，处理并发症。护理时应严密观察病人的意识、瞳孔、生命体征及神经系统征，保持呼吸道通畅、维持营养及体液平衡、降低颅内压、加强基础护理、预防并发症。,目 标 检 测,一、填空题 1.头皮血肿早期应
26、 ，对超过48小时的较大血肿应 。 2.“熊猫眼征”可见于 骨折，脑脊液耳漏见于 骨折。,目 标 检 测,3.颅底骨折合并脑脊液漏者，床头应抬高 ，待脑脊液漏停止 后，改为 。 4.有脑脊液耳漏、鼻漏者，禁忌鼻腔和耳道的 ， ， 。 5.左侧硬脑膜血肿的病人， 侧瞳孔散大， 侧肢体瘫痪。,目 标 检 测,6.颅内压增高三主征，包括， ， ， 。 7.遵医嘱使用冬眠药物后 内，不要搬动病人，以防出现 ，待病人“熟睡”后，实施 ，降温速度以每小时 为宜，维持肛温在 或腋温 在 为宜。,目 标 检 测,二、单项选择题 1.诊断颅底骨折最可靠依据是： A 颅底X光片 B 神经损伤体征 C 临床症状 D
27、 腰穿检查脑脊液 E 脑电图检查,目 标 检 测,2.诊断脑震荡主要的依据是： A 昏迷数小时伴恶心呕吐 B 头痛、头晕，持续数日C 意识短暂丧失伴逆行性遗忘 D 神经系统检查无阳性体征 E 脑脊液化验正常,目 标 检 测,3.头部外伤后血压升高，呼吸深快，心动过缓原因是： A 疼痛 B 情绪紧张 C 颅内压升高 D 脑震荡 E 以上均不是,目 标 检 测,4.颅脑损伤病人有进行性意识障碍，中间清醒期限，一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧肢体偏瘫，提示为： A 脑挫裂伤 B 脑干损伤 C 硬膜外血肿造成，小脑幕裂孔疝 D 枕骨大孔疝 E 脑内血肿,目 标 检 测,三、简答题 1. 简述颅前窝骨折临床表现。 2. 简述脑震荡临床表现。 3. 简述颅内压升高“三主征”。,目 标 检 测,四、病例讨论一建筑工人从2米高处坠落，臀部着地，两耳有淡红色血水不断流出，头痛，R 14次/ min，P 84次/min，BP 110/90mmHg。请提出病人目前主要的护理问题和相应的护理措施。,学习目标：,1.说出下肢静脉曲张的病因，试验方法及意义。 2.叙述下肢静脉曲张的术前、术后护理措施。 3.理解下肢静脉曲张的护理评估和护理目标。 4.叙述血栓闭塞性脉管炎的护理措施。 5.理解血栓闭塞性脉管炎的护理评估。 6.在护理工作中能体贴和关爱病人，并能给以心理疏导。,
