1、第三节 脑血管疾病病人护理,cerebrovascular disease nursing （ CVD ）,概述,脑血管疾病：由于各种脑部血管病变或血流障碍所引起的脑功能障碍的一组疾病的总称。 发病率高：120-180/10万 致残率高：75% 死亡率高： 150万 /年 给家庭和社会带来沉重负担,脑血管疾病的分类,按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按性质,出血性,缺血性,蛛网膜下腔出血,脑出血,TIA,脑梗死,脑血栓形成,脑栓塞,按神经功能缺失时间： TIA（不足24小时） 脑卒中（超过24小时） 按严重程度： 小卒中 大卒中和静息性卒中,复习脑血液循环,颈内动脉：,椎基底动脉,眼动脉,后交
2、通动脉,脉络膜前交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,供应大脑半球的前3/5血液,供应大脑半球的后2/5血液小脑和脑干,大脑后动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,脑桥支、内听动脉,大脑血管结构特点,脑动脉：内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没有弹力膜，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管波动影响脑功能。 脑静脉：腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。 特点：1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞。2、因脑动脉壁薄，血压突然升高时，又容易导致脑出血3.内膜厚，无波动，易导致胆固醇、甘油三酯沉积血管硬化
3、管腔狭窄血栓形成,脑的血流及其调节,正常脑血流量 800-1000ml/min 1/5流入椎基底动脉 4/5流入颈内动脉 脑的平均重量1400g 占体重的23， 脑血流量占全身1520。,脑血流量的调节平均动脉压60160mmHg可自动调节,脑血管疾病的危险因素,可干预 高血压 糖尿病 心脏病 TIA或脑卒中病史 其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等,不可干预 年龄 性别 种族 遗传因素,脑血管疾病的病因,基本病因 1、血管壁病变 1）高血压性脑细小动脉硬化 2）脑动脉粥样硬化为最常见 3）血管先天性发育异常和遗传性疾病 4）各种感染和非感染性动、静脉炎 5）中毒、
4、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变 2、心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等 3、其他原因：血管内异物如空气、脂肪等,脑血管病三级预防,一级预防:发病期预防二级预防：发病后积极治疗三级预防：积极康复,短暂性脑缺血发作,transient ischemic attack,TIA,TIA概述（短暂性脑缺血发作）,概念：颈动脉系统或椎基底动脉系统短暂但反复发作的供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。一般每次发作持续数分钟至数小时，24小时内完全恢复。 短暂性脑缺血发作好发于5070岁，男性多于女性。 TIA是缺血性卒中的最重要的危险因素,TIA病因和发病机制,微栓子学说
5、脑血管的狭窄、痉挛或受压血液动力学因素血液成分改变,TIA临床表现,TIA基本临床特征 发作突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多在5分钟左右达高峰 短暂性，症状24小时内完全缓解； 可逆性，症状可完全恢复，一般不留 神经功能缺损 反复性，每次发作出现的局灶症状符 合一定的血管供应区 年龄多在50岁以上,TIA临床表现,颈内动脉系统：病灶对侧单瘫、偏瘫、面瘫 特征性表现：病侧单眼一过性黑朦或失明（眼动脉缺血），对侧偏瘫及感觉障碍 可有失语 对侧同向偏盲 特点：发作频率少，持续时间短，易发生脑梗死。,椎基底动脉系统：一过性黑朦、眩晕、恶心、呕吐、平衡失调 特征性的症状 跌倒发作：在转头
6、或仰头时下肢突然无力跌倒在地，但当时神志清楚可很快自行站来 短暂性全面遗忘症：患者发生一过性短时间记忆丧失，持续数分钟至数十分钟,患者对此有自知力，并伴有时间、地点定向障碍，谈话、书写和计算能力正常。 吞咽困难、构音不清、共济失调、交叉性瘫痪 特点：发作频率多，持续时间长，不易发生脑梗死。,治 疗,病因治疗：预防TIA发作的关键 药物治疗：抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶抗凝药物：肝素钙通道阻滞剂：血管扩张剂 外科治疗,护理诊断及措施,知识缺乏 1疾病知识指导：积极治疗原发病介绍疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼。戒烟少饮酒，定期门诊复查。应避
7、免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓形成。 2饮食指导：给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食 3用药指导：在抗凝药物治疗期间，应密切观察有无出血倾向，及时测定出凝血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及时给予相应的处理。坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药，,脑 梗 死,cerebral infarction,CI,脑梗死（缺血性脑卒中）,是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血、缺氧引起的局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。 在脑血管疾病中最常见，占全部脑卒中的70 -80%。 临床最常见的类型：脑血栓形成脑栓塞,脑 血 栓
8、 形 成（CT）,脑动脉的主干或其皮质支，因动脉粥样硬化及各种动脉炎等血管病变，导致血管管腔狭窄或闭塞，进而形成血栓 造成脑局部供血区域血流中断、发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死而出现相应的神经系统症状和体征。,脑栓塞,各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区域的脑组织缺血性坏死及脑功能障碍,病 因,脑血栓形成最常见的病因是：脑动脉粥样硬化 脑栓塞栓子来源： 心源性：风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心房颤动 非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落 来源不明,护理评估,健康史：既往史（三高症及TIA）心脏病、不良饮食习惯、家族史等 好发于中年以后，多见于5060岁以上的病人 起病：较缓，常在
9、安静或休息状态下发病，1-3天达高峰 先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约25%人有TIA发作史（肢体麻木、无力） 多数病人无意识障碍及生命体征的改变,50-60岁中老年人，男性多于女性 先兆：前驱症状：头痛、头晕、肢体麻木 约25%人有TIA发作史 安静休息或睡眠中发病，次日早晨醒来时发现言语障碍、一侧肢体偏瘫、多数病人意识不清 病情在几小时或几天内到达高峰 症状进行性加重或波动,脑血栓形成身体状况,脑血栓形成身体状况,语言障碍 一侧肢体瘫痪 意识清楚 失语 瘫痪 感觉障碍 吞咽困难,临床表现（分型）,1、完全型：起病6小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，进展迅速，病情重，甚至出
10、现昏迷。 2、进展型：局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，在48小时内不断进展，出现严重的神经功能障碍。 3、缓慢型：起病2周后仍逐渐发展 3、可逆性：神经功能缺失症状较轻，但持续存在，在3周内恢复，不留任何后遗症。,脑栓塞,发生在任何年龄，多见于青壮年 活动中突然发病 为脑血管疾病中起病最迅速的一种 神经系统表现与脑血栓形成相似 严重者，突然昏迷、全身抽搐 因脑水肿、颅内压增高继发脑疝死亡,实验室和其他检查,CT 早期，不能显影，在2448小时后可见低密度梗死灶；MRI：早期，检出脑梗死病灶。,脑血管造影（DSA）金指标,实验室和其他检查,脑血栓形成治疗要点,一、急性期治疗 尽快恢复脑缺血
11、区的血液供应，首要原则 1、早期溶栓 溶栓时间窗：6小时内 适应症： 近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史非出血体质 常用制剂：尿激酶 、链激酶、t-PA等,二、增加局部脑血流，改善微循环 1. 调整血压：使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。 2.改善脑循环：扩容制剂有低分子右旋糖苷,脑血栓形成治疗要点,防治脑水肿： 20%甘露醇或同时使用地塞米松、呋塞米 抗凝治疗： 促进侧枝循环建立、防止缺血性脑卒中复发、防止堵塞远端小血管而继发血栓形成,脑血栓形成治疗要点,脑血栓形成治疗要点,恢复期治疗 目的 促进神经功能恢复 措施：功能锻炼、理疗、体疗、针灸等,脑栓塞治疗要点,积极治
12、疗原发性？ 消除栓子来源 防止复发,主要护理诊断,躯体移动障碍偏瘫 语言障碍语言中枢功能障碍 吞咽困难意识障碍或延髓麻痹 有废用综合征的危险意识障碍、偏瘫 焦虑偏瘫、失语,护理措施,防止脑部血流量减少 急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以使有较多血液供给脑组织 头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少 监测血压，使血压维持在略高于病前水平，以免血压过低而导致脑灌注量减少，使病情恶化。若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理,感觉障碍肢体避免高温或过冷刺激 热水袋温度不宜超过50度 对感觉敏感者，避免不必要的刺激 下肢深感觉障碍者，避免夜间独自行走，以防跌伤,护理措施
13、,饮食护理 低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者，可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。 心理护理 关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖增强病人自我照顾能力和信心,护理措施,病情观察 再次出现偏瘫或原有症状加重，应考虑梗死灶扩大及合并脑出血，立即报告。 肠系膜上动脉栓塞引起腹痛 下肢静脉栓塞时出现皮肤肿胀、发红、肢体疼痛、功能障碍,用药护理,颅内出血： 严重头痛、血压增高、恶心、呕吐 扩血管药： 头部胀痛、颜面部发红、血压下降、应减慢输液速度（30滴/分） 低分子右旋糖苷 ： 用药前皮试 抗血小板药物： 定期检查白细胞,护理措施,用药护理 1、服用阿司
14、匹林后注意有无黑便 2、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并定时测出凝血时间，有无出血倾向。同时观察用药效果（偏瘫恢复情况） 3、甘露醇：速度应快，30min内输完，检查尿常规和肾功，及时发现肾损害及电解质紊乱。,健康指导,去除诱因，是防止脑梗死的重要环节 头痛、头晕、一侧肢体麻木无力、吐词不清楚、进食呛咳、发热时，及时就诊,患者，男性，60岁，脑血栓形成，患者语言障碍，左侧肢体偏瘫，进入康复期，护理应首先考虑 心理康复 早日下地活动 进食营养丰富的食物 语言训练 患肢功能训练,脑 出 血,intracerebral hemorrhage，ICH,概 述,是指原发性非外伤性脑实质内出血
15、 好发于5070岁的中老年人 占脑血管疾病的1030% 病死率和致残率极高 死亡的主要原因：脑水肿颅内压增高脑疝形成,病 因,高血压和动脉粥样硬化： 颅内动脉瘤 脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、肿瘤、血液病、抗凝和溶栓治疗等,高血压,脑微动脉瘤,脑小动脉痉挛,破裂、出血,远端脑组织缺氧坏死,出血、水肿,易出血因素,脑动脉管壁薄弱,大脑中动脉分支呈直角,易形成微动脉瘤,发病机制,基底节区出血占脑出血的70%（以壳核出血最为常见）大脑中动脉分支呈直角 内囊区出血壳核、丘脑出血常累及内囊，并以内囊损害最突出 脑疝：直接死因,临床表现,发病前无预感 前驱症状：头晕、头痛、肢体麻木、口齿不清 诱因：情绪激
16、动、兴奋、活动中、用力排便 血压明显升高 头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁 呼吸深沉、带有鼾声 深昏迷时四肢呈弛缓状态,临床表现,壳核出血：高血压性脑出血最常见部位，基底核区出血 因为病变累及内囊，典型者三偏征： 三偏：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲 伴有失语 出血量大：脑疝死亡,丘脑出血,占脑出血10-15% 对侧偏瘫 偏身感觉障碍（感觉障碍重于运动障碍） 深感觉障碍明显 特征性眼球运动障碍,脑干出血,大量出血 破入第四脑室，迅速昏迷 双侧针尖样瞳孔 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热 中枢性呼吸障碍 四肢瘫痪 去大脑强直发作 24-48小时内死亡,10%，脑桥出血 小量
17、出血： 无意识障碍、 交叉性瘫痪 、 共济失调性偏瘫 凝视瘫肢 、 核间性眼肌麻痹 大量出血常破入第四脑室 昏迷 死亡,临床表现,小脑出血 ：10%枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。,临床表现,脑室出血 占脑出血的35 头痛、呕吐、严重者意识障碍深度昏迷 脑膜刺激症 针尖样瞳孔 四肢弛缓性瘫痪 去大脑强直 高热 呼吸不规则 脉搏、血压不稳定,辅助检查,头部 CT ：首选 发病后立即出现高密度影, 并可显示血肿的部位、大 小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室,降低颅内压,控制脑水肿、降低颅内压是急性期处理的重要环节20%甘露醇 调整血压：脑出血急性期一般不用降压药,护理措施
18、,避免颅内压升高 1、绝对卧床休息46周,避免搬动,保持环境安静 2、避免各种刺激，并限制亲友探视 3、患者取侧卧位、颈部抬高1530，以免颅内静脉回流，加重脑水肿 4、头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢 5、进行各诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔 6、避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便,护理措施,观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变意识：意识障碍进行性加重颅内有进行性出血瞳孔：两侧瞳孔针尖般缩小脑桥出血两侧瞳孔明显不等大脑疝早期,护理措施,脑疝观察：,脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重 两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则,急救：迅速降颅压备气管切开包和
19、脑室引流包、吸痰器及抢救药品。保持呼吸道通畅避免引起颅内压增高的各种因素 严密观察脑疝前驱症状，一旦出现立即报告,护理措施,饮食 急性脑出血病人在发病24小时内禁食，此后开始流质饮食 昏迷或吞咽困难者可鼻饲。 保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；每日不超过15002000ml,防止窒息,进食时取坐位或高侧卧位（健侧在下） 进食应缓慢 食物送至口腔健侧近舌根处 吞咽困难病人不能用吸管吸水或喝汤 用水杯喝水，应喝止半杯，防止水位过低病人仰头喝水、误吸,口腔护理：能进食者饭后漱口，吞咽困难和鼻饲者给予特殊口腔护理。 保持呼吸道通畅：鼓励咳嗽，翻身、叩背，及时吸出口腔内的分泌物和呕吐物 导尿护理：严
20、格无菌操作，擦拭尿道口（每日2次）每日更换尿管和尿袋。 便秘护理：按摩腹部，口服番泻叶，必要时灌肠。,护理措施,皮肤护理 1向家属解释发生压疮的危险因素，协调做好预防皮肤损伤的措施。 2每12小时给病人变换体位，操作过程中避免拖、拉、推等动作。 3受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突受压处。 4勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整干燥。 5给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食，以增强机体抵抗力。 6感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体，避免烫伤、冻伤,康复训练 运动功能训练（主动和被动功能训练）防止肌肉萎缩和关节变形，按肌力05级进行 语言功能训练（根据失语类型）促进语言功能恢复,
21、健康指导,告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性 避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态 教会病人家属测量血压 饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒,蛛网膜下腔出血,subarachnoid hemorrhage，SAH,概述,概念：是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。以先天性动脉瘤多见。动脉瘤破裂所致者好发于2040岁,临床表现,青壮年多发 活动或情绪激动时急性发病 突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫
22、痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状 脑膜刺激征阳性 少数可见玻璃体膜下片块状出血 老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍,临床特点,典型表现：突然发病,剧烈头痛，进行性加重 脑膜刺激征,颈强直多见 ：,脑膜刺激征是脑膜病变所引起的一系列症状包括颈强直、凯尔尼格征（Kernig征）、布鲁津斯基（Brudzinski征） 1、颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征，其主要表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。 2、凯尔尼格征Kernig征又称屈髋伸膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈
23、曲的小腿伸直当膝关节不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135时为K征阳性 3、布鲁津斯基Brudzinski征 患者仰位平卧，前屈其颈时发生双侧髋、膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收，均称Brudzinski征阳性。,临床特点,眼部症状：玻璃体下片状出血，发病1小时内即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致 精神症状：,并发症,再出血： 脑血管痉挛 脑积水：,辅助检查,CT 首选方法 脑脊液检查 均匀一致的血性脑脊液,治疗,治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发 1.绝对卧床46周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素 2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等 3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等 4.脱水，减轻脑水肿 5.对症 6.手术,脑出血和脑梗塞的鉴别要点 脑出血 脑梗塞 1.发病年龄 60岁以下 多60岁以上 2.TIA史 多无 常有 3.起病状态 活动中 安静状态或睡眠中 4.起病速 急(分、时) 较缓(时、日) 5.血压 明显增高 正常或增高 6.全脑症状 明显 多无 7.意识障碍 较重 较轻或无 8.颈强直 可有 无 9.头颅CT 高密度病灶 低密度病灶 10.脑脊液 血性,洗肉水样 无色透明 其中最重要的是2、3.两条。,
