1、缺血性脑卒中的抗凝治疗,首都医科大学宣武医院神经内科 北京市脑血管病中心,武 剑,如何处理急性脑卒中和TIA病人？,抗凝治疗 对房颤脑栓塞一级和二级预防作用,抗凝治疗,血栓的形成,凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带,胶原,组织 因子,凝血酶IIa,血小板 激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血 瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板 聚集,Thrombin is a critical mediator in coagulation Elicits multiple responses in platelets,新型抗凝药物,XIa,IXa,VIIa - III,IIa,纤维蛋白原,纤
2、维蛋白,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,XIIa,华法林,华法林的作用机理,华法林的局限性,剂量反映差异大 每个人的剂量不同 与药物和食物的相互作用 治疗窗口窄 需要监测 半衰期长,肝脏,保泰松、磺吡酮、甲硝唑、甲氧苯啶磺胺二甲氧基嘧啶 胺碘酮,西咪替丁 奥美拉唑 胺碘酮,巴比土酸盐利福平 卡马西平,饮酒,+,基因,P450 CYP2C9,叶绿醌,-,中草药,影响华法林作用的因素,VKORC1基因多态性与华法林的初始剂量相关,J. Med. Genet. published online 12 Apr 2006;,1542 G/G 、2255C/C 及1173C/C纯合
3、子患者的华法林周剂量倍增（27mg 47mg）,长期口服抗凝治疗的常见疾病,心房颤动二尖瓣狭窄或机械瓣膜置换心室附壁血栓深静脉血栓肺栓塞动脉夹层其他,房颤的发生率,60岁 人群总发生率为0.5-4%70岁 人群总发生率为9%75岁 人群总发生率为15%，其中男性为16.1%，女性为12.2%,房颤缺血性脑卒中发生率,房颤患者缺血性脑卒中的总发生率14.7%(1/3发生在6个月以内) 30-39岁发生率为6.7%, 80-89岁发生率为36.2% 非瓣膜病房颤患者缺血性脑卒中的发生率为无房颤患者的5.69倍 瓣膜病性房颤患者缺血性脑卒中的发生率为瓣膜病无房颤患者的19倍,脑卒中危险因素的发生率及
4、相对危险,高血压,高脂血症,吸烟,少动,肥胖,房颤,0,10,20,30,40,发生率 (%),RR 35,RR 2,RR 1.5,RR 2.7,RR 2,RR 2,RR 517,Alberts MJ Curr Med Res Opin 2003;19:438441.,颈动脉狭窄,RR=相对危险,房颤与非房颤患者的脑卒中,死亡率,Framingham Study,Benjamin EJ et al, Framigham Heart Study, Circulation 98; 98: 946-952,55 - 74 岁,75 94 岁,抗凝治疗是预防栓塞事件有效的治疗策略？如何评估每例患者用华
5、法林风险/效益比例？,预防栓塞性事件的措施,阿斯匹林与安慰剂比较,69%,华法林调整剂量与安慰剂比较,所有卒中事件：46% 缺血性卒中：52% 主要出血事件增加1.7倍,华法林与阿斯匹林比较,房颤脑卒中预防试验（SPAF）*,P0.001,*1044例非瓣膜性房颤 *指缺血性脑卒中和系统栓塞的发生率,欧洲预防研究（ESPS）*,*对近期有过TIA或脑卒中史患者的研究，共随访了3年 *主要预后事件包括死于血管疾病、脑卒中、心梗和系统栓塞,出血,各试验总计 出血率 华法林 1.3% 对照 0.3% 75岁 中出血率 (SPAF-II) 年出血率 华法林 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/
6、d) 严重出血 4.2% 1.6%颅内出血 1.6% 0.8%,中国RCT研究中的出血事件,Event Rate (% ),严重出血,严重 + 轻微出血,P0.05,6.86%,2.44%,0.0%,1.49%,0.0%,0.89%,颅内出血,INR 2.0-3.0,150-160mg,华法林抗凝并发出血的危险因素,p=0.259,65 62,OR=3.73 (p=0.001),华法林治疗出血事件,10 8 6 4 2,%,INR,0,1.0-1.9,1.0,2.0-2.9,3.0-3.9,4.0-4.9,5.0-5.9,轻微出血 严重出血,华法林抗凝的安全有效强度,INR,1.0,1.5,3
7、.0,4.0,2.0,0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1,4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5,血栓栓塞事件发生率,出血事件发生率,前瞻、随机、对照研究，华法林平均剂量 3.190.69mg,抗凝剂靶剂量-抗血栓与出血间平衡,ACTIVE研究设计,ACTIVE W - 主要终点 卒中 非中枢性栓塞，心肌梗死或血管性死亡,Cumulative Hazard Rates,年,# at Risk C+A 3335 3149 2387 916 OAC 3371 3220 2453 911,3.93 %/year,5.64 %/year,RR = 1.45 P =
8、0.0002,Clopidogrel+ASA,OAC,43.5,ACTIVE W结果- 严重出血,Cumulative Hazard Rates,# at Risk C+A 3335 3172 2403 914 OAC 3371 3212 2423 901,2.4 %/year,2.2 %/year,RR = 1.06 P = 0.67,Clopidogrel+ASA,OAC,年,* 校正的中风发生率是预期的每年每100人中风发生率，由多因素模型假设未服用阿司匹林获得,CHADS2中风危险评分,脑栓塞-危险因素分层,危险因素 栓塞率(%/年) 高危1. 血栓栓塞或TIA 史 12%2. 高血压
9、病，SBP160 6% - 7%3. LV功能，心衰 6% - 7%4. 高龄 (75)尤其女性5. 瓣膜病或人工瓣膜 中危1. 糖尿病 8% - 9%2. 冠心病心功能代偿3. 65-75 岁4. 甲亢 低危： 65岁，无以上情况,(2001 ACC/AHA/ESC 房颤处理指南综合-5000例, -200例卒中，随访2年),预防脑卒中的建议,*具有任何危险因素之一（卒中/TIA史、心衰、糖尿病、高血压）,抗凝治疗预防卒中患者DVT和PE,荟萃分析提示抗凝能有效地预防DVT（级水平） 。 低分子肝素荟萃分析指出，与安慰剂相比，低分子肝素治疗可使急性缺血性卒中患者DVT和症状性PE的危险性显著降低 。,平衡获益和风险,INR强度 INR的监控 危险分层 患者的意见和选择,如何把握获益和风险?,RISK,BENEFIT,获益,风险,更多的RCT证据 自己的数据 循证医学与经验的平衡,谢谢,武剑,
