1、胆道疾病的超声诊断,2018.01.20,胆道系统超声显像,胆道系统超声显像可分为胆囊和胆管两大部分，胆管以肝门为界，分为肝内及肝外两个部分，肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管以及逐渐汇合而成的左右肝管组成，最后汇合成肝总管。肝外部分由肝总管、胆总管、胆囊及胆囊管组成。,胆囊解剖,胆囊解剖特点,胆囊,胆囊，是位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造（肝的胆囊窝内），有浓缩和储存胆汁之作用。胆囊分底、体、颈、管四部，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成1 。,胆总管,胆总管由肝总管和胆囊管在肝十二指肠韧带内汇合而成，向下与胰管相会合。全长约 7 9cm,直径 0 .6 0 .8cm分为四段：1
2、、十二指肠上段 2、十二指肠后段 3、胰腺段 4、十二指肠壁内段 。胆总管起始段位于十二指肠上部上方，在肝十二指肠韧带内，然 后居十二指肠上部后方，再向下，在胰头与十二指肠降部之间或经胰头之后，最后斜穿 十二指肠降部后内侧壁中，在此处与胰管汇合，形成略膨大的肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。在肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌包绕。在胆总管与胰管的末段也均有少量平滑肌包绕，分别称胆总管括约肌和胰管括约肌。肝胰壶腹括约肌保持收缩状态，由肝分泌的胆汁，经肝左、右管、肝总管、胆囊管进入胆囊贮存；进食后，尤其进高脂肪食物，胆囊收缩，肝胰壶腹括约肌舒张，胆囊内的胆汁经胆囊管、胆总管排入十二指肠,正常胆囊的超声表
3、现,典型的正常胆囊形状如梨，胆囊壁平滑光整，反射较强，胆囊腔为无声区，后壁回声较强，反射较强的肝总管和近端胆总管在门静脉之前呈平行分布，胆囊宽径为2-3cm，纵径为7-9cm，容量约35-50ml，胆囊壁厚度一般小于3mm。,胆囊超声检查的适应症,适应症：胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石、急、慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊癌、黄疸。 (1) 胆结石：胆囊内出现形态稳定的强回声光团，后缘有声影，当翻动身体时，结石随体位向胆囊低位方向移动，即声像图上可见强光团随体位向重力方向移动。 (2) 胆囊息肉：多为单发，胆囊内有强回声或中等回声光团，后边无声影，回声光团不随体位的改变而移动。 (3) 急性胆
4、囊炎：胆囊较大，胆囊壁增厚，胆囊壁可因增厚呈双层样改变，胆囊内透声差，回声强弱不均。 (4) 慢性胆囊炎：胆囊壁增厚，回声增强，体积可不大而缩小，往往伴结石存在。 (5) 胆囊癌：可见胆囊壁局部增生隆起，胆囊内出现异常回声与胆囊壁有密切关系。 (6) 胆总管或肝外胆管梗阻：肝内胆管扩张伴胆囊肿大。,胆囊超声检查注意事项,检查前的准备： (1) 须空腹检查：病人须禁食物8小时以上，以保证胆囊、胆管内充满胆汁。 (2) 检查前1-3天尽量进食清淡饮食和产气体少的饮食，以减少胃肠的内容物和气体的对超声分辨率的影响。 (3) 注意体位：仰卧位是最常用的体位；也可采用右前斜位：身体与床面成39-45度角
5、。,（一）胆囊结石,病理与临床概要 ：胆囊结石中以胆固醇结石和混合性结石多见。胆固醇结石多呈球形，常为单发，直径较大，约0.55cm。因其比重小，在含碘胆汁中可以漂浮。混合性结石指由胆红素钙、胆固醇和碳酸钙以不同比例混合组成的结石。常为多发，颗粒较小。一般不到1cm，相互堆砌成多面体。单纯胆色素结石多呈泥沙样细小颗粒，在胆囊结石中较少见。胆囊结石往往合并胆囊炎并且互为因果，最终导致胆囊缩小，囊壁增厚，腔内可充满结石。 本病好发于中年较胖的女性，多表现为右上腹不适，消化不良等慢性胆囊炎症状，发生梗阻时，出现右上腹绞痛，亦可合并细菌感染引起急性化脓性胆囊炎。本病合并胆囊癌的发生率较高。,胆囊结石声
6、像图特征,胆囊结石的声像图表现可以归纳为典型和非典型两大类。1、典型表现 具有以下三点特征: （1）胆囊腔内出现形态稳定的强回声光团：液性胆汁与胆石之间形成一个很大的声阻抗差界面，这是产生强回声的基础。由于结石的形状、结构和种类不同，其强回声形态亦有不同。较大而孤立分布的结石多呈半圆形、新月形或是圆形强回声团。较小的多发结石，堆积于胆囊后壁时，则形成一片强回声带，难以分辨各个结石。胆囊结石的强回声团，边界清楚，明亮稳定，并能在两个垂直方向的切面中得到证实。,胆囊结石声像特点,（2）伴有声影：在结石强回声后方出现一条无回声暗带即是声影。这表明超声束在通过结石的途径中，由于反射、衰减和折射等作用，
7、能量大部以丧失。结石的声影边缘锐利，内部无多重反射的还回声，称之为“干净”的声影，以资与胃肠气体形成的声影相鉴别。有时结石的强回声不明显，而声影显著。声影的出现对于结石，特别是较小结石的诊断更有价值.,胆囊结石声像特点,（3）改变体位结石回声团依重力方向移动：多数胆石的比重大于胆汁，仰卧时沉积于胆囊后壁。变动体位时迅速发生移动，从而对结石或胆囊内新生物的鉴别有重要意义。偶见位于胆囊腔上部的漂浮性结石。在使用胆道造影剂后或经过药物治疗后，胆汁比重增大或改变，也可发生这种现象。有的结石嵌顿在胆囊颈部而不发生移动，若声影不明显，则造成鉴别诊断的困难。 同时具备以上三点特征，是超声诊断胆囊结石的可靠依
8、据。,胆囊结石,胆囊结石非典型表现,2、非典型表现 （1）胆囊内充满结石：位于胆囊窝的正常胆囊的液性透声腔消失，胆囊轮廓的前壁呈弧形或半月形中等或强回声带，其后拖有较宽的声影带，使胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。这是胆囊内充满结石而缺少胆汁的特征表现。另有一种特征性图像即增厚的胆囊壁的弱回声带包绕着结石强回声，其后方伴有声影，简称为“囊壁结石声影三合征”（WES）此征反映了胆囊结石和胆囊炎的一种后期改变，具有较高的诊断价值，准确率可达96%。典型表现的胆囊结石，在脂餐后因胆囊收缩胆汁排空可转变为本型表现。胆囊结石充满型由于无胆囊液性显示，在检查中有可能疏忽而导致漏诊。,胆囊内充满结石,胆囊颈部
9、结石,（2）胆囊颈部结石：在有胆汁衬托时，颈部结石表现颇为典型，不难发现和诊断。此时，在横切面上可出现“靶环征”。然而当结石嵌顿于胆囊颈部时，由于囊壁与结石紧密接触，其强回声团变得不明显，仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。采用右前斜位，有利于暴露结石，借助脂餐试验可了解颈部是否阻塞。此外，仰卧位时隐匿于胆囊颈或哈氏囊内的较小结石，利用右前斜位或仰卧位，使结石移动至胆囊体部则可提高检出率。,胆囊颈部结石,泥沙样结石,（3）泥沙样结石：对于粗大颗粒沉积较厚的泥沙样和碎小结石，根据胆囊后壁沉积的强回声带、声影以及可移动等特征并不难诊断。若颗粒细小、沉积层较薄，仅表现为胆囊后壁线粗糙，回声较强，声影往往不
10、明显。此时，应变动体位，仔细观察有无沉积颗粒的移动，坐位或立位使泥沙样结石集聚于胆囊底部可暴露较明显。,胆囊泥沙样结石,胆囊壁内结石,（4）胆囊壁内结石：胆囊壁往往显示增厚，其内可见单发或多发的数毫米长的强回声斑，其后方出现间隔相等、逐渐衰减的多次反射回声线段，形成“彗星尾征”改变体位时不移动。,胆囊壁内结石,（二）胆囊息肉,胆囊息肉样病变声像图特点一般均为胆囊内壁附着恒定的回声,不伴声影，绝大多数不随体位改变而移动,少数带有长蒂的息肉可有小范围的移动,可单发或多发；部分较大的回声团表面可不规整呈结节状或乳头状。胆固醇性息肉在胆囊任何部位均可发生, 多发性,绝大多数为桑椹状，其次为乳头状或球形
11、,基底窄或有蒂，回声团一般较小, 直径0.2cm0.7cm不等，表面光滑，声像图为强回声或中等回声团。胆囊炎性息肉声像图上表现为胆囊内略高回声团,直径大小一般为25,彩色多普勒检查无血流信号,常伴有慢性胆囊炎。,胆囊息肉,（三）急性胆囊炎,单纯性胆囊炎初期超声显示胆囊稍大，囊壁轻度则增厚，缺乏诊断特征。形成化脓性胆囊炎后声像图特征较明显，主要表现如下: 1.胆囊肿大常呈圆形或椭圆形，胆囊壁伸展呈饱满状，是胆囊张力增高所致，胆囊壁轮廓线模糊，外壁线不规则。 2.胆囊壁弥漫增厚，呈高回声，其间出现间断或连续的弱回声带，形成胆囊壁的“双边影”表现。,急性胆囊炎声像特点,3.胆囊切面无回声区内出现稀疏
12、或密集的分布不均的细小或粗大回声斑点，呈云雾状，为胆囊积脓的表现。 4.超声Muphy征阳性，将探头压迫胆囊体表区触痛加重，探头深压腹壁接近胆囊底部嘱病人深呼吸，触痛加剧并突然屏住气不动。 5.多伴有胆囊结石，往往嵌顿于胆囊颈管部。,急性胆囊炎声像特点,6.急性胆囊炎穿孔时，可显示胆囊壁的局部膨出或缺陷，胆囊轮廓模糊不清，胆囊周围探及局限性积液或囊腔内积气。时间较长后胆囊周围组织炎症反应与胆囊可形成一边界模糊的炎性肿块，呈实性低或强回声。,急性胆囊炎,慢性胆囊炎的超声诊断,慢性胆囊炎 女性较为多见，也是常见的胆囊疾病，在临床上主要表现为右上腹痛、不适感和腹胀，有些病人可有急性胆囊炎发作病史，胆
13、囊体积可以正常，但大多数体积有一定程度缩小。在超声检查时，可见胆囊体积正常或缩小，但胆囊壁增厚，胆囊内透声差，有时候可见到瓷胆囊表现，部分可见同时存有胆囊结石。在CT上主要表现为胆囊壁增厚，体积通常缩小，少数患者可显示胆囊壁钙化。,慢性胆囊炎,慢性胆囊炎的超声诊断,轻度慢性胆囊炎胆囊壁可稍增厚，毛糙或无明显的声像图改变。多数病人声像图表现为： （1）胆囊增大，前后内径4cm。 （2）囊壁毛糙，增厚呈强回声，厚度3mm。 （3）胆囊腔内可出现中等或较弱的点状回声区，呈团块状，乳头状或长条状，无声影。改变体位时可缓慢流动，系稠厚淤积的胆汁所致。 （4）有时可见结石强回声伴声影。 （5）少数病人胆囊
14、萎缩。空腹812小时后胆囊腔变小，内径小于1.31.5cm，囊壁明显增厚、毛糙。或仅可见胆囊区呈一弧形光带，后壁显示不清，囊腔闭合即可诊断胆囊萎缩。如合并结石，可出现囊壁结石声影三合征。慢性胆囊炎脂餐试验胆囊多无收缩功能。,胆囊癌,胆囊癌 胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，好发于老年女性，一般认为胆囊癌的发生与胆囊结石及慢性感染造成的长期刺激有关，70%-80%的胆囊癌病人伴有胆囊结石，组织学类型以腺癌最为常见，其他类型的相对少见，腺癌又可以分为浸润型、粘液型和乳头型三种 生长方式。超声检查可行多切面的显示，可见胆囊壁的增厚和胆囊腔内的肿块，病灶通常表现为不均匀回声，胆囊壁常有不规则增厚。,胆囊
15、癌声像图表现,胆囊癌声像图根据其不同的癌变特点和不同的发展阶段可分为四种类型：隆起型、厚壁型、混合型和实块型。 （1）隆起型：显示胆囊壁向腔内有结节状、蕈伞状、圆球形隆起。基底宽，边缘凹凸不平，内部回声不均匀，直径一般1.5cm左右。 （2）厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，表现多不规则，往往以颈、体部增厚显著（见图29）。 （3）混合型：胆囊壁显示不规则的增厚，并且伴有结节状或蕈伞状突起物，突入胆囊腔，为隆起型和厚壁型的混合表现。 （4）实块型：胆囊形态失常，其内无回声区消失，充满低回声或不均匀回声，呈一实质性肿块图像，常伴有结石强回声团及声影。当癌肿浸润肝脏时，肝与胆囊之间的正常强回声带被破坏、
16、中断甚至消失。癌肿侵及周围组织和肠袢时，则胆囊轮廓显示不清。本型为晚期表现。 各型胆囊癌彩色多普勒超声探测可见胆囊动脉及其分支迂曲扩张，血流信号丰富。病变区内也不检测到彩色血流信号，呈动脉频谱或动、静脉混合频谱，血流阻力指数较低。,胆囊癌,胆管癌,胆管癌 胆管癌好发于肝门部左右肝管汇合处，其次在胆囊管与肝总管汇合处及壶腹部。通常起病隐袭，可较早出现黄疸，胆管癌有绒毛状、结节状和广泛累及三个类型。病理以腺癌最多见，其次为鳞癌。临床上主要表现为无痛性黄疸。在超声上可以见到低回声肿块，病变累及部近端胆管明显扩张。,肝门胆管癌,胆管癌的鉴别诊断,胆管癌需要与下列疾病鉴别： （1）肝外胆管结石：结石有声
17、影，可随体位改变移动，易与胆管癌鉴别。无声影结石且嵌顿不随体位移动或疏松泥沙样结石较难与之区别，但结石所在部位胆管壁完整、连续性好，加之结石嵌顿后的急腹症表现可以鉴别。 （2）胰头癌：胰头区探及实质性肿块：胆管癌时胰头正常。 （3）肝门区肿大淋巴结：肿大淋巴结可压迫胆管导致梗阻，但梗阻部位团块包膜光滑、呈类圆形、回声相对较低、边界清晰，体积也较大，临床有原发病史。 （4）胆管内癌栓：胆管内可见点状稍强回声团块，但胆管壁光滑、连续性好，无被浸润现象。 （5）硬化性胆管炎：常伴肝内胆管硬化，管壁增厚，一般无胆道扩张。,壶腹癌,壶腹癌 发生于胆总管下端和胰管汇合部及十二指肠乳头区，病理上以腺癌最为多
18、见，早期以出现无痛性黄疸为主要症状。,胆囊腺肌增生症,胆囊腺肌增生症 又称为胆囊腺肌瘤病和胆囊壁憩室症，其病因尚不清楚，根据涉及胆囊的范围，可分为弥漫型、节段型和局限型。胆囊壁出现增厚，胆囊腔常有缩小，胆囊壁的增生包括粘膜腺体和肌层的增生，粘膜上皮增生突入肌层形成Rokitansky-Aschoff窦或壁内憩室，肌层明显增厚。胆囊造影时，可显示胆囊变形和胆囊壁内有多数含造影剂的小憩室。超声检查可见胆囊缩小，胆囊壁增厚，胆囊壁内可见无回声的散在小囊样憩室结构。,胆囊腺肌增生症,胆管炎,胆管炎分化脓性胆管炎和硬化型胆管炎两种类型。 （1） 化脓性胆管炎的病理特征为胆道梗阻和化脓性感染。其声像图主要
19、表现为：肝外胆管明显增粗，管腔扩张，内可见细密点状回声，为粘稠脓性胆汁，壁增厚、回声增强或模糊。部分患者可伴肝内胆管扩张、胆囊炎、胆管内结石、胆道蛔虫肝脏肿大，少数可出现肝脓肿。,硬化性胆管炎,硬化性胆管炎分为原发性和继发性两类。前者病理特点为胆管壁均匀性纤维性增厚，管腔狭窄或闭塞。继发性胆管炎多由手术损伤、引流管及肝动脉插管化疗等引起，病理多表现为局限性管壁增厚，纤维化狭窄。声像图均表现为胆管壁明显增厚，可达5mm以上，回声明显增强；管腔显示不同程度狭窄。肝内小胆管受累者可见肝内散在多个“”状强回声。胆囊受累时囊壁增厚，收缩功能减低或消失。肝门区可探及肿大淋巴结。,胆管结石,胆管结石按部位可
20、分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，后者含肝总管结石和胆总管结石。 肝外胆管结石的超声图像特征： 有结石的胆管近端扩张，内径0.6cm，胆管壁增厚，回声较强。 胆管腔内可见到形态固定不变的强回声团，后方伴有声影。 强回声光团与胆管壁之间分界清楚，典型的可见到细窄的液性暗区包绕着结石强回声团。 胸膝卧位或脂餐后结石强回声团发生位置变动，或直接观察到结石强回声团的移动过程。,肝内胆管结石,肝内胆管结石的超声图像特征：在肝内沿胆管的走向出现形状、大小差异较大的强回声区，可为斑点状、 条索状、圆形或边界不规则的片状。强回声区后方伴有声影。结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与伴行的门静脉分支形成“平行管征”，
21、亦可成分叉状，合并感染时可呈囊状。,胆管结石,肝内胆管结石的鉴别诊断,肝内胆管结石应与以下疾病相鉴别： 肝内胆管积气：多有胆道手术史，其虽沿胆管分布，呈条索状强回声，但与胆管壁分界不清，有气体多重反射的慧星征。一般不伴胆管扩张，深呼吸或体位改变后形态位置可改变，另 肝内钙化斑：分布在胆管分枝和门脉分支之间。为边界清晰的强回声斑块，后方多伴声影，但无胆管扩张。胆管慢性炎症：呈散在“”状强回声，后方无声影，胆管不扩张。 肝圆韧带：其横切面表现为肝内强回声团块，后方常伴声影。但原地转动探头90改纵切面后，可显示条索状强回声，并延伸至腹壁。,胆总管结石与壶腹周围癌的鉴别要点,胆总管结石与壶腹周围癌如何
22、超声鉴别？ 壶腹周围癌可来源于主胰管末端，胆总管末端或十二指肠乳头部。与胆总管结石声像图差别有： （1）壶腹癌为扩张胆总管末端和胰头右后方实性低回声团块，边界不清，外形不规整，后方无声影；胆总管结石为扩张胆总管内强回声团块，后方伴声影。 （2）壶腹癌与胆总管壁分界不清；胆总管结石与胆管壁分界清晰，可见细窄液性暗区包绕强回声团块。 （3）壶腹癌团块不随体位改变而移动；胆总管结石在体位变动或脂餐后位置可移动。 （4）壶腹癌因病变部位特殊，早期即可造成胆道末端阻塞，因此较早出现胆道及主胰管全程扩张，扩张呈进行性加重；胆总管结石因结石大小不同而造成胆道扩张轻重不一，一般扩张程度较壶腹癌轻且扩张程度有波
23、动，结石位置稍高时可不引起主胰管扩张。（5）壶腹癌常伴肝内转移灶及周围淋巴结肿大；胆总管结石则无，它常伴胆囊结石、肝内胆管结石。,胆道蛔虫症的超声诊断,胆道蛔虫是肠道内蛔虫经Vater壶腹钻入胆道系统引起的疾病。蛔虫多位于总胆管内，也可进入胆囊或肝内胆管。虫体钻入胆道可引起胆道阻塞导致胆管扩张和继发细菌感染，但很少引起黄疸。临床多见于青少年，曾有上腹部及脐周反复疼痛史。发病急骤，上腹部阵发性剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，少数人可呕出蛔虫，不发作时如正常人。实验室检查：粪便镜检有蛔虫卵，血常规嗜酸性粒细胞增高。声像图特征为： （1）肝外胆管，特别是胆总管有明显扩张。 （2）扩张的胆管内有数毫米宽的双线
24、状长条形的平行强回声带，形态自然，边缘光滑，前端圆钝，光带中间可见暗区，是蛔虫的假体腔。 （3）超声探测看到虫体在胆管内蠕动是具有诊断意义的特异性表现。 （4）肝内胆道蛔虫，可见肝内胆管明显扩张，其中可见平行线状强回声光带。存活蛔虫可见蠕动。 （5）胆囊蛔虫，在胆囊内可见双线状强回声光带，多呈弧形或蜷曲状。 （6）如蛔虫死亡则虫体萎缩，逐渐裂解成段，不易识别。,胆道蛔虫,先天性胆道异常,先天性胆道异常依据部位不同分为先天性胆囊异常及先天性胆管囊状扩张。 （1）先天性胆囊异常声像图特征：先天性的胆囊异常种类较多，一般均无重要临床意义，多偶然发现。其中常见的先天性胆囊异常有： 皱折胆囊 声像图显示
25、在胆囊的体底部之间或颈体部之间有强回声皱壁，胆囊被分隔成前后两个相通的腔。 双胆囊 在肝下显示两个相互独立、分离而各自完整的胆囊图像是其特征。两个胆囊大小可一致或不一致。 胆囊憩室 一般胆囊形态、大小正常。囊壁局部向外突起，形成一个圆形的囊腔、大小约1cm，此囊与胆囊腔相通。憩室内常有小结石。,先天性胆管囊状扩张症,（2）先天性胆管囊状扩张症声像图特征：依据发生的部位不同有以下三种类型： 先天性胆总管囊状扩张症 胆总管局部膨大，呈囊状扩张，可为圆形、椭圆形、梭形，其内为液性暗区，后方有增强效应。囊内可以有结石征像，囊状扩张与近端胆管相通，较大的囊肿与远端胆管的关系常不易显示清楚。胆囊常被推移至
26、腹前壁。 先天性肝内胆管囊状扩张症 亦称卡路里病。囊肿沿左右肝管分布并与胆管相通，囊腔呈圆形或梭形液性暗区，有时可呈节段性或均匀性扩张。 胆总管与肝内胆管囊状扩张症可合并存在。,梗阻性黄疽,超声依据胆道扩张来诊断梗阻性黄疽。当肝内小胆管与并行门脉形成平行管征，左右肝管内径3mm，肝总管内径6mm，胆总管内径8mm，胆囊增大前后径4mm时即提示胆道扩张。 梗阻部位不同则超声表现不同： 虽胆总管、肝总管正常，但左右肝管有两侧或一侧扩张，则提示肝内胆管阻塞。 仅有胆囊肿大，而肝内、肝外胆管正常，提示胆囊管阻塞或胆囊本身存在病变。 胆总管正常而肝内胆管或左右肝管扩张，提示胆总管上段肝门部有梗阻。 多数
27、情况下，胆囊与胆总管的张力状态是一致的，如胆囊扩张则提示其下端梗阻，胆囊不大提示其上端胆道梗阻。 胆总管扩张是胆道下段梗阻的可靠佐证。 胆管、胰管均扩张，提示Vater壶腹水平的阻塞。,胆囊不显示,如超声检查技术正确，空腹时正常充盈的胆囊应易显示。胆囊不显示，应考虑以下可能：慢性胆囊炎致胆囊萎缩，囊腔缩小或消失。充满型胆囊结石。实块型胆囊癌。胆囊管水平以上胆管梗阻，胆囊未充盈。胆囊内积气。多见于产气菌感染、消化道内瘘及胆系手术后。胆囊先天性缺如或过小。胆囊切除术后。胆囊位置异常。,胆系疾病的影像学检查通常首选超声，其简单方便，特别是对于胆囊壁的增厚，胆囊和胆道结石及胆囊内小息肉的显示，其敏感性高，并可重复检查。,谢谢！,
