1、第十六章 肝胆胰疾病病人的护理,第二节 原发性肝癌病人的护理,概述：,原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区，好发于4050岁，男性比女性多见。 继发性肝癌是指由全身各部位发生的恶性肿瘤，通过血液或淋巴系统转移至肝脏，或是邻近器官的肿瘤直接浸润肝脏形成的肝癌。,病因病理：,尚未明确，与以下因素有关： 肝硬化：7085%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。 病毒性肝炎： 亚州肝癌患者7090%为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85%。乙型、丙型、丁型病毒与肝癌有关。 肝炎病毒使肝细胞发生变性、 坏死、炎症反应，长期刺激转变
2、 为肝癌。,黄曲霉素：在肝癌高发地区，黄曲霉素的污染程度较重，检出率高；黄曲霉素能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。 其他：亚硝胺、寄生虫（血吸虫病）、营养、饮酒、遗传等。,病理形态分型：,结节型：最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。 巨块型：多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。 弥漫型：少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。,身体状况：,起病隐匿，早期缺乏典型症状；就诊时多为中晚期。 肝区疼痛：首发症状（半数以上） 性质：持续性胀痛、钝痛或刺痛；夜间、劳累后明显。 机制：肿瘤增长快，肝包膜
3、受牵拉 疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速度和所在部位有关 肝癌结节坏死、破裂时可出现右上腹剧痛及腹膜刺激征。,全身和消化道症状： 早期不易引起重视，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。 晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。 肝癌破裂出血时，突然发生急性腹膜炎及内出血表现。,肝大：为中、晚期最常见的主要体征 特点：进行性肿大 典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。,4、并发症,肝性脑病：占死因1/3 上消化道出血：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底静脉曲张破裂，小肠静脉曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂；凝
4、血功能障碍。 继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等 肝癌结节破裂：占死因10%。,辅助检查：,血清甲胎蛋白（AFP）测定： 诊断原发性肝癌特异性强，阳性率7090%，假阳性极少，是重要诊断方法；但对继发性肝癌敏感性不高。 临床意义：可早期诊断肝癌，先于症状811月 方法：放射免疫法测定AFP400ug/ml持续一个月以上，排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。,影像学检查： B超：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前肝癌定位检查中首选的非侵入性检查方法，也用于普查。 CT 、MRI：能
5、明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，对判断能否手术切除很有价值。,肝动脉造影： 优点：诊断肝癌的准确率最高，可达95%左右。 缺点：病人要接受大量X线照射，具有创伤，价格昂贵，仅在上述各项检查均不能确诊时才考虑采用。,治疗要点及反应：,原发性肝癌从症状出现到获得诊断，如不治疗，常于半年内死亡。 关键“三早”早发现、早诊断、早治疗 方法： 手术治疗：首选、有效。可采用肝段切除、肝局部切除、肝叶切除、半肝切除等术式。 如病程过晚，往往失去手术切除的机会，预后差。 禁忌症：有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移、全身衰竭等。 也可作肝移植治疗，但是价格昂贵，疗效不理想。,B超引
6、导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或无水乙醇注射治疗 适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝切除后早期肿瘤复发者。 化学药物治疗 适宜于经手术探查，发现已不能切除者；或作为肿瘤姑息性切除的后续治疗。 常用肝动脉插管化疗、放射介入治疗等方法。,射频消融治疗（RFA）,利用高频波使局部组织震荡摩擦产热，温度达到60110，使局部组织细胞脱水、坏死、崩解。,无水酒精注射治疗（PEI）,95%99.9%无水酒精，在开腹或B超引导下注入肝脏。能使肿瘤组织脱水凝固性坏死，癌周小血管闭塞，导致癌细胞死亡，纤维组织增生形成。,肝动脉插管化疗,护理措施,（一）一般护理 改善营养状况：提高手术耐受力及术后康复
7、速度。三高饮食、肠外营养等。 维持体液平衡：对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入量，每天观察、记录体重及腹围变化。 疼痛护理：应用止痛剂提高患者生存质量。,（二）病情观察,术前： 预防并发症的出现，指导病人尽量避免做可诱发并发症的动作，如用力排便、剧烈咳嗽等。 出现并发症时积极配合医生抢救病人。 术后： 观察生命体征； 注意引流情况，警惕术后并发症。,（三）治疗配合,保肝治疗护理：补充清蛋白、维生素、GIK（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）溶液、血浆、支链氨基酸及保肝药物等 改善凝血功能：合并肝硬化，凝血因子及血小板减少者，需了解病人的出、凝血时间、凝血酶
8、原时间和血小板计数等，遵医嘱术前3天起补充维生素K，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。,预防肝性脑病：肝功能损害后，血中毒素不能被肝细胞消除，经循环进入大脑后引起脑功能异常。 措施：术前做好肠道准备，减少氨的来源。 口服链霉素或卡那霉素抑制肠道细菌 手术前晚清洁灌肠减少氨的来源（禁用肥皂水灌肠肠内PH值越高，氨吸收越多）,预防感染：给予抗生素，做好腹腔引流护理。 引流管护理：妥善固定、及时更换引流管及引流袋、注意无菌操作。 介入治疗的护理： 治疗前准备： 解释肝动脉插管化疗的目的、方法及注意事项。 注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌证。 做好穿刺处皮肤准备，术前
9、禁食4小时。,预防出血：术后嘱病人平卧位，穿刺处压沙袋1小时，穿刺侧肢体制动6小时。注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动。 导管护理： 妥善固定和维护导管； 严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染； 为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液23ml（25U/ml）冲洗导管。,栓塞后综合征的护理： 肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。 发热、肝区疼痛、恶心、呕吐等可对症处理； 当白细胞计数低于4109/L时，应暂停化疗，并应用升白细胞药物。 拔管护理：拔管后局部加压15分钟，卧床24小时，防
10、止局部出血。,健康指导,注意防治肝炎，不吃霉变食物： 有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高发区的人群，应定期体格检查，可行B超、AFP普查，以早期发现，早期诊断； 指导病人摄入高蛋白、高维生素饮食，以有利于术后康复； 指导术后病人适当活动，注意休息； 嘱病人坚持术后治疗，定期复查AFP及B超，注意有无复发或转移。,练习题：,原发性肝癌的发生可能与下列哪些因素无关 （ ）A.肝硬化 B.华支睾吸虫感染C.黄曲霉毒素 D.胆管梗阻 E.亚硝胺 在我国肝癌发病主要因素是（ ）A.肝硬化 B.水土因素 C.病毒性肝炎D.黄曲霉菌 E.亚硝胺类致癌物 对诊断原发肝癌具有较高特异性的检查（ ）A.放射性核素肝扫描
11、 B.B超 C.CTD.血清甲胎蛋白测定 E.选择性肝动脉造影,D,C,D,当前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳检查方法是（ ）A.彩超 B.CT C.肝穿刺活检D.X线肝血管造影 E.放射性核素肝显像 肝癌血行转移时，最常见的部位是（ ）A.脑 B.脾 C.肺 D.肾 E.骨 肝癌患者术前肠道准备最主要的目的是（ ）A.预防术中污染 B.有利切口愈合C.预防术后血氨增高 D.预防术后肠道感染E.预防腹腔脓肿的形成,A,C,C,患者，男，57岁，诊断为肝癌，行肝叶切除术后第3天，出现嗜睡、烦躁不安、黄疸、少尿。应考虑为（ ）A.胆汁性腹膜炎 B.膈下脓肿 C.肝性脑病D.肝脏出血 E.休克,C,第四
12、节 胰腺癌病人的护理,学习目标,掌握 胰腺癌的主要临床表现及护理措施 熟悉 胰腺癌的病因病理及治疗要点 了解 胰腺的解剖生理,史蒂夫乔布斯，发明家、企业家、美国苹果公司联合创办人、前行政总裁。 2011年10月5日他因胰腺癌逝世，享年56岁。,概述：,胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤，其发病率有增高趋势。 好发于40岁以上，男性多于女性。恶性程度高，预后较差。 病理类型以导管细胞腺癌最多见，粘液性囊腺癌和腺泡细胞癌较少见。 胰腺癌多发于胰腺头部，约占75%，其次为体尾部，全胰癌较少见。 其转移途径主要为局部浸润和淋巴转移，也可经血行转移至肝、肺及椎骨等处。,解剖生理：,胰腺分头、颈、体、尾4部
13、分。 生理功能： 分泌胰液，消化蛋白质、脂肪和糖。 分泌胰岛素，调节糖代谢。,病因尚未确定，可能与以下因素有关： 吸烟：目前公认的胰腺癌致病危险因素，吸烟者比不吸烟者患胰腺癌的危险性高23倍。 饮酒：酒精对胰腺细胞有毒性，易使局部细胞恶变。同时，酗酒影响肝脏排毒功能，也增加胰腺癌的危险。 饮食：高蛋白和高脂肪饮食使胆汁分泌增多，胆汁中的胆盐和脂肪酸在肠道内厌氧菌作用下可形成致癌物质，诱发胰腺癌。 其他：糖尿病、慢性胰腺炎、遗传等。,病因：,临床表现：,腹痛、黄疸、消瘦 腹痛：是最早出现的症状。 上腹饱胀不适或上腹痛，并向肩背部放射。 而胰体、尾部癌出现腹痛症状往往已属晚期。 晚期病人呈持续性腹
14、痛，并出现腰背痛，腹痛多剧烈，影响睡眠和饮食。 原因：胰胆管出口梗阻引起其强烈收缩，以及胆道或胰管内压力增高所引起的内脏神经痛。,黄疸：是胰头癌的特征性症状。 胆总管浸润或受压迫后造成梗阻性黄疸。 黄疸呈进行性加重，尿呈红茶色，大便呈陶土色，出现皮肤瘙痒。 肝和胆囊因胆汁淤积而肿大，胆囊常可触及。,消化道症状： 早期上腹饱胀、食欲不振、消化不良，可出现腹泻。腹泻后上腹饱胀不适并不消失。 后期无食欲，并出现恶心、呕吐、呕血或黑便，常系肿瘤压迫或浸润胃和十二指肠所致。 消瘦和乏力： 由于食量减少、消化不良和肿瘤消耗，病人在短时期内即可出现明显的消瘦和乏力，同时可伴有贫血、低蛋白血症及营养不良症状。
15、,腹部肿块：属晚期体征。 肿块位于上腹部，形态不规则，大小不一，质硬、固定，可伴有压痛。,辅助检查,实验室检查 可有血清碱性磷酸酶增高；血清胆红素进行性增高。免疫学检查可有癌胚抗原及胰胚抗原增高。 B超：胰腺有增大肿块，胆管、胰管扩张，胆囊肿大等，可检出直径在2cm以上的癌肿。 CT：是检查胰腺疾病的可靠方法，能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置、肿瘤与邻近血管的关系，以及腹膜后淋巴结转移情况。,磁共振胆胰管成像（MRCP）：能显示胰、胆管梗阻的部位和胰胆管扩张的程度。 ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）：可了解十二指肠乳头部及胰管、胆管情况，了解阻塞部位和性质。,手术治疗为首选。 胰头癌的
16、根治性手术为胰头十二指肠切除术（Wipple手术），切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管。,治疗要点及反应,晚期病人无法行根治性手术时，可行姑息性手术，对黄疸者行胆-肠内引流术，也可经内镜下放置支架以解除黄疸。对同时伴有十二指肠梗阻者，同时施行胃-空肠吻合术。还可进行化疗和放疗。 胰腺癌多数病人在发现时病程已属晚期，手术切除率低，预后差。,【护理诊断/问题】,慢性疼痛与肿瘤侵犯周围组织、脏器有关 营养失调与食欲下降、肿瘤消耗有关 焦虑与胰腺癌预后差有关 潜在并发症术后出血、胰瘘、胆瘘、继发性糖尿病、切口感染等。,（一）一般护理 营养支持 术前给予病人高热量、高蛋白、高维生
17、素饮食，必要时采取肠外营养支持。术后给予静脉输液，维持水、电解质和酸碱平衡；根据需要适当补给全血、血浆或清蛋白等。 对症护理 黄疸致皮肤瘙痒者，可用止痒药物涂抹，避免指甲抓伤皮肤。疼痛者给予有效止痛护理。 其他 手术前安置胃管，做好其他常规术前准备的护理。,【护理措施】,（二）病情观察 术后密切观察体温、呼吸、脉搏、血压23天，监测尿量、血常规、肝肾功能，注意意识和黄疸的变化，注意监测血糖、尿糖和酮体变化。 （三）治疗配合 积极采取保肝措施 至少在术前1周执行保肝治疗措施，手术前要使凝血酶原时间正常。注意补充维生素K。,控制糖尿病 部分胰腺癌病人手术前合并糖尿病。遵医嘱用胰岛素控制血糖在7.2
18、8.9mmol/L，尿糖为（）（），无酮症酸中毒时考虑安排手术。 预防感染 遵医嘱手术前1天开始使用抗生素。必要时手术前3天口服肠道抗生素，手术前1天清洁灌肠。术后遵医嘱继续应用抗生素预防感染。,做好引流护理 了解各种引流管的部位和作用，如胃肠减压管、胆道引流管、胰管引流管、腹腔引流管等。 注意妥善固定，观察与记录各种引流管每日引流量和引流液的色泽、形状，警惕胆瘘和胰瘘的发生。 腹腔引流管一般放置57天，胃肠减压管一般留至胃肠蠕动恢复，胆管引流管约需2周左右；胰管引流在23周后可拔除。,并发症的观察与护理 术后可能出现各种并发症发生，如消化道出血、腹腔内出血、胰瘘、胆瘘、继发性糖尿病、切口感染等，注意做好观察和护理。,（五）健康指导,40岁以上病人，出现相应症状应及时到医院就诊； 合理饮食，戒烟酒； 胰腺切除后出现消化不良等症状者，可服用胰酶； 按时复诊。,练习题：,胰腺癌最常见的首发症状是（ ）A.上腹部痛和上腹部饱胀不适 B.消瘦和乏力C.黄疸 D.发热 E.消化道症状 下列哪项是胰头癌的典型表现（ ）A.腹痛 B.腹胀 C.呕血D.进行性黄疸 E .发热,A,D,结束！,
