1、直肠癌局部切除进展（2008）,复旦大学肿瘤医院 蔡三军教授,大肠癌的发病现状,世界第三位恶性肿瘤中国第四位恶性肿瘤（2006）上海市区第二位 恶性肿瘤（2003）,上海市区大肠癌发病情况增长情况,年份 新发病例数 粗发病率 常见癌中所居位次 1962 557 8.7/10万 宫颈、胃、肺、食道、肝、乳腺、大肠 1979 1126 19.6 胃、 肺、 肝、 大肠 1990 2028 28.2 肺、 胃、 大肠 1998 2384 37.7 肺、 胃、 大肠 2003 2896 39.26 肺、 大肠、 胃 _,AJCC Staging for CRC（2004）,AJCC Cancer St
2、aging Manual, Sixth Edition. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology: Colon Cancer. v.1.2004. Image adapted from http:/ Accessed 1/16/04.,大肠癌的病理诊断,低级别瘤变是指轻度不典型增生和中度不典型增生 高级别瘤变是指高度不典型增生和原位癌的情况大肠癌 是指有癌细胞浸润穿透粘膜肌 层达到粘膜下层的情况,期大肠癌,早期大肠癌是指期大肠 癌期的大肠癌 包括：T1N0M0，指侵犯粘膜下层的
3、癌T2N0M0，指侵犯肌层的大肠癌,早期胃/大肠癌的差异,早期胃癌是指侵犯粘膜及粘膜下层的癌注意：胃粘膜层即有丰富淋巴管，肿瘤侵犯粘膜层即可有淋巴结转移，早期胃癌是可有淋巴结转移的。期大肠癌是指侵犯至肌层的癌注意：大肠粘膜层无淋巴管，不会有转移；其粘膜下层有富血管、淋巴管。未侵及粘膜下的大肠肿瘤无淋巴结转移,2003年美国和欧洲的结直肠癌发病比率 (n300,000),Stage I 24%,Stage II 26%,Stage III 29%,Stage IV 22%,不同年代大肠癌早期病例构成情况汇总 确诊时期病例（）,大肠肿瘤的局部切除展望,大肠腺瘤的发病率不断上升 大肠腺瘤需要积极处理
4、大肠癌发病率不断升高 早期大肠癌发现率不断升高,大肠癌局部切除关键点：术前分期,大肠肿瘤行局部切除必须进行术前分期超声内镜可对全大肠癌行术前分期 MRI检查可对中下段直肠癌进行术前分期大肠癌术前分期的敏感性在70左右,大肠癌局部切除关键点：病理诊断,早期大肠癌的诊断需要全病灶切除标本活检病理不能反应整体（腺瘤、癌）活检病理是癌不能反应病期（浸润深度、淋巴结）,内镜切除方式发展,1971年Deyhle圈套切除法 1973年Deyhle内镜粘膜切除术（EMR）1983年Buess 经肛门内镜微创手术(TEM) 1984年NivatvongsEPMR（分片EMR） 1999年Gotoda内镜粘膜剥离
5、术（ESD）,内镜手术操作规范,EMR手术过程 标记：靛胭脂涂布，显示病变边缘，距肿瘤边缘510mm用针型刀电凝标记切除的范围注射：生理盐水、高渗盐水、10糖水、甘油、透明质酸钠等，25ml切除：电圈套器圈套、勒紧、通电切除；透明帽负压吸引；套扎器套扎 回收：病变经异物钳或异物篮回收，送病理检查 止血：电凝、喷洒止血剂、APC、止血夹,内镜手术操作规范,ESD手术过程 标记、注射、回收、止血同EMR用传统电刀于标记点外缘切开黏膜层(大小约2mm) 换以IT 刀切割至黏膜下层环形切割再次于固有肌层与肌层之间注射肾上腺素溶液,用IT 刀绝缘部分将肿物连同黏膜层一起剥离。,TEM 起源,德国医生Bu
6、ess和Mentges 19801983研发,Source: Buess et al 1989b,17,TEM切除的应用范围,TEM: Transanal endoscopic microsurgery 良性和早期大肠癌 切除范围 前壁: 距肛10cm 侧壁: 距肛15cm 后壁: 距肛20cm,直肠肿瘤经肛切除,连硬外、腰麻、全麻 肿瘤距肛8CM 肿瘤切缘缝线标记 肠壁全层 距肿瘤1CM 切缘缝合止血或止血敞开,直肠癌经骶切除,连硬外、腰麻、全麻 侧位患侧在上 适用反折下后壁肿瘤 肠壁全层切除 距肿瘤1CM切除 止血缝合,局部切除方法及切除范围,经肛局部切除,经骶局部切除,TEM,ESD/E
7、MR,距肛8cm以下、返折下,距肛8cm以下、返折下,距肛15cm以下直肠,全大肠,内镜切除国内外现状,国际上 EMR：国际上应用广泛，日本水平最高 ESD：日本 TEM：欧美 经肛、经骶切除广泛应用国内 EMR：1990年代初 ESD： 2006年（中山医院、南方医院等） TEM： 1995年（香港广华医院）2006年（北京协合医院、山东千佛山医院 ） 经肛、经骶切除广泛应用,局部切除适应症,直乙结肠腺瘤T1 期直肠癌（低复发危险：肿瘤高、中分化，瘤体小，活动度大） T2 期直肠癌的姑息治疗,如伴有严重心、肺、肾等主要脏器功能不全者、高龄患者直肠的其它良性肿瘤( 脂肪瘤、平滑肌瘤等) 或直肠
8、周围的良性肿瘤 其他：直肠类癌、直肠良性狭窄、直肠阴道瘘林国乐 蒙家兴等 2006 中华胃肠外科杂志,大肠腺瘤癌变状况,- 腺瘤大小 1CM 12CM 2CM 浸润癌变率 1.3 9.8 46.1% (武藤） - 腺瘤类型 管状 混合 绒毛 浸润癌变率 4.8 22.5 40.7% (morson) - 腺瘤外形 有蒂 广基 浸润癌变率 4.5 10.2% (WOLF) - 增生程度 轻度 中度 重度 浸润癌变率 6 18 36.5%（美国息肉研究组） -,期大肠癌的局部切除,美国结直肠癌的5年生存率（2000）,5年生存率,(I/II期),(III期),(IV期),Ries et al (e
9、ds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2000. National Cancer Institute. Bethesda, MD. At: http:/seer.cancer.gov/csr/1975_2000.,复旦肿瘤844 例直肠前切治疗结果, 分期 5年生存率 I期： 94.25% II期： 84.46% III期： 62.90% IV期： 无患者活过五年(病例太少，26例) ,NCCN 直肠癌经肛切除标准：,占据肠腔3 mm） T1或T2（对T2应谨慎，较高局部复发率） 活动性的，不固定 距肛缘8 cm以内 内镜下切除的息肉病理显示为癌性或
10、性质不明 无淋巴管血管（LVI）或周围神经侵犯 中高分化 治疗前影像学检查无淋巴结转移证据 如能充分确定肿瘤位于直肠，可行经肛门微创手术。,I期直肠癌的局部切除,I期直肠癌局部切除的开展越来越广泛 美国NCDB统计19832003年35179 例I期直肠癌(T1 43.8%, T2 56.2%). 局部切除比率显著上升,Annals of Surgery Volume 245, Number 5, May 2007,局部切除后的局部复发率,Annals of Surgery Volume 245, Number 5, May 2007,NCDB 2124例I期直肠癌（19941996）,经肛切
11、除肿瘤大小（1）,NCCN指南： 占据肠腔30%直径3 cm二条标准不一致：30 肠周径可以36CM肿瘤直径3cm的标准来自于间接证据,Chambers WM. Br J Surg 2004; 91: 457-459,Nascimbeni R Dis Colon Rectum 2002; 45: 200-206,复旦大学附属肿瘤医院 I 期直肠癌局部切除研究,I期直肠癌,时间: 1987 2005病例：350 例 I 期直肠癌患者 67 (19.1%) 例采用经肛局部切除 283 (80.9%) 例采用标准根治术,寻找适合局部切除的肿瘤最大径(2),利用ROC曲线寻找适合局切的肿瘤最大径（LT
12、D):对局部切除的患者，采用不同肿瘤大小制作曲线，寻找预测DFS和OS具有最佳分界点时 这是选择适合局部切除的肿瘤大小的最佳方法AUC（曲线下面积）：0.75发现25mm作为最佳分界点,寻找适合局部切除的肿瘤大小,对该分界点进行验证：350 例I期直肠癌患者中 73 例 LTD=2.5cm 比较不同肿瘤大小的患者采用不同手术方式的治疗效果,LTD=2.5cm,该研究提示: 肿瘤最大径是选择局部切除的有价值的指标之一 2.5cm的肿瘤局部切除和标准根治术疗效相当 2.5cm以上的肿瘤因其较高的局部和远处复发率，标准根治术具有更好的治疗效果。,无复发生存率（DFS）,局部复发率（LR）,复旦大学肿
13、瘤医院研究显示： 局部切除最大径25 MM,经肛肿瘤切除切缘（3）,NCCN指南： 切缘 大于3 MM直肠癌下切缘要求2CM以上3mm临床操作、判断困难3mm切缘也不足够中国大肠癌专业委员会建议：1CM我们建议：1CM切缘,大肠癌的T分期与局部切除(3),NCCN指南：直肠癌局部切除使用于 T1、T2（容易局部复发）切缘的满意与否 复发淋巴结未处理 局部复发 淋巴结转移,40,T 分期与淋巴结转移,Brodsky JT, Richard GK, Cohen AM, Minsky BD. Variables correlated with the risk of lymph node metas
14、tasis in early rectal cancer. Cancer 1992;69:3226. Surgery 1971;122:34752. Sitzler PJ, Seow-choen F, Ho YH, Leong AP. Lymph node involvement and tumour depth in rectal cancers: an analysis of 805 patients. Disease of the Colon and Rectum 1997;40:14726.,T1 淋巴结状态,Mayo clinic 240例：11.5%淋巴结转移。Hase 79例：1
15、3.9%有淋巴结转移。有蒂者10.9%、广基者18.2%,大肠癌微转移研究,复旦肿瘤医院32例侵犯粘膜下层癌HE染色 12.5%淋巴结转移 CK单抗免疫组化行淋巴结微转移研究： 肿瘤3cm时，微转移发生率38.1% 绒毛状腺瘤癌变时，微转移发生率53.8% 粘膜下层深部受侵时，微转移发生率57.1%注：微转移的临床价值尚无定论,复旦大学附属肿瘤医院 I 期直肠癌局部切除研究,I期直肠癌,病例：350 例I期直肠癌患者 67 (19.1%) 例采用经肛局部切除 283 (80.9%) 例采用标准根治术 时间: 1987 2005,期直肠癌术后生存预后,不同手术患者术后生存分析,影响局部切除效果的
16、预后因素(4),多因素分析: 局部切除: 无复发生存率: 肿瘤最大径和病理类型 局部复发率：肿瘤最大径、病理类型和T分期 总生存率：病理学类型和T分期 标准切除术: 总生存率：T分期,48,T1期直肠癌局部切除结果,Sharma et al. local excision of rectal tumors. Surgical Oncology. 2003,49,T2期直肠癌局部切除结果,Sharma et al. local excision of rectal tumors. Surgical Oncology. 2003,局切总结,1期大肠癌标准切除5年生存率95T1N0M0 局切局部复发
17、率5405 年生存率6695T2N0M0局切局部复发率17625年生存率6695,局部切除加辅助治疗与局部复发,Sharma et al. local excision of rectal tumors. Surgical Oncology. 2003,局部切除加辅助放化疗的治疗结果,bretagnol et al. Dis Colon Rectum, April 2007,局部切除与辅助治疗总结,多数辅助治疗的放化疗方案是不一致的多数研究是小量病人的二期研究结果部分研究显示减少局部复发率局部切除加辅助放化疗的局部复发率在20 左右局部切除5年生存率在6792之间,54,回顾性研究: T1 肿
18、瘤10年局部复发率 17%28%的肿瘤死亡发生在术后5年 部分肿瘤死亡可以发生在术后10年在精选的病人，约50在复发后接受在手术,Paty et al, ann surg, 2002 Balch et al. World J Gastroenterol, 3186-3195,直肠癌局切的随访,复旦及荟萃国际研究： T2N0M0 较高局部复发率不适合局部切除 T1N0M0 局部切除 生存率低于标准切除 高危者不适合局部切除： 直径25 mm、 III级分化、 淋巴管、血管侵犯、 切缘阳性。,总结,期肠癌是早期病变，规范手术5年生存率95肿瘤治疗概念和设备技术的发展，使得部分患者缩小手术，减少痛苦和并发症，改善生活质量但要充分注意缩小手术带来的局部复发和生存率下降造成的损害经验、技术、设备可以减少病人的痛苦，也可以造成更大的损伤。,大肠癌的局部切除的合理性要求,切除的规范性能否易于表达、操作、达到统一标准切除的合理性切除完整性、局部复发率、生存率切除的技术复杂性学习曲线、手术时间、可控性切除的并发症发生率、严重性、死亡率切除的效益/费用比器械费用、使用率、使用耗材,尊重患者 珍视生命,关键在我们医生：正确评估疾病、合理技术使用、循证医学证据。价格价值效益,谢谢,
