1、產前診斷與常見胎兒異常,R4宋碧琳,歷史回顧,J.L.H. Langdon-Down (1828-1896),他觀察了許多病人並把觀察的特徵寫下 The face is flat and broad The nose is small. The skin has a slight dirty yellowish texture and is deficient in elasticity 18661959 that Lejeune and colleagues extra chromosome 21 which was the underlying abnormality in Downs s
2、yndrome,產前診斷,產前遺傳診斷: 母血檢查、細胞培養、染色體分析、酵素分析、分子生物醫學及超音波檢查等 生產前要發現胎兒是否有先天性畸形之方法甚多，包括有超音波掃瞄以及經超音波導引才能進行的羊膜穿刺術、絨毛取樣和胎兒臍帶抽血術。 產前遺傳診斷技術主要功能是在婦女懷孕早期，診斷母體中之胎兒有無異常之情況發生。 在統計學上已確實高齡產婦生育染色體異常兒的機率較低齡產婦高。所以高齡孕婦除於懷孕期間接受定期產檢外，尚應進一步接受產前遺傳檢查，以早期確定胎兒之健康情形。,羊膜穿刺術,早期沒有超音波輔助，因此使用並不普遍。隨著超音波的引進和細胞培養方法的進步，1972年前西方先進國家才逐漸用於高危
3、險群孕婦檢查。國內大約於1982年首先由台大和榮總引進這種技術 妊娠16-18(15-17 , up to 22 週) 進行, 在抽取大約20cc的羊水後就送到檢驗室做細胞培養及胎兒染色體檢查。一般而言，整個檢查過程需耗時三週左右。,羊膜穿刺術,1.年齡超過34歲以上。 2.曾生過染色體異常胎兒者。 3.此次懷孕經超音波或孕婦血清篩檢發現異常者。 4.夫婦之一染色體異常者。 5.有三次以上的習慣性流產者。 6.夫妻雙方是單一基因疾病之患者或帶因者。 7.曾生過無腦兒、脊柱裂等開放性神經管缺損兒者。,羊膜穿刺術,1.胎兒染色體分析:可檢查染色數目或構造是否正常 2. 胎兒蛋白定量檢查:檢查胎兒是
4、否有開放性神經管缺損 3. 單基因疾病檢查:例如海洋性貧血等,羊膜穿刺術,大約0.5-1%的流產率 如果小於14週之前進行羊膜穿刺,風險更高 培養失敗率大約小於0.5%.母親細胞污染率大約小於0.2% 如果D-negative 的孕婦, 術後要給予anti-D globulin,絨毛膜穿刺(CVS)和胎盤穿刺(PB),被濫用於性別檢查; 11-13 週 ; Placenta villi 劍橋大學的Firth醫師於1991年首先報告絨毛膜取樣和胎兒肢端缺損可能有關，台大謝豐舟教授於1995年發表台灣的調查，認為在滿十週之前，肢端缺損機率確實升高。 然而，近年的大規模追蹤性研究顯示，若懷孕週數滿十
5、周，則危險性並不高於於稍大週數所進行的羊膜穿刺。,絨毛膜穿刺(CVS)和胎盤穿刺(PB),絨毛膜取樣的優勢，在於所取組織量多，可以做快速基因及染色體診斷，早期決定之優勢。 絨毛膜取樣所做之染色體檢查，若為快速診斷而非培養者，其核型(Karyotype)發生假性鑲嵌混合(Pseudomosaicism, 1%)的機率較高，因此在染色體診斷上，無法取代羊水細胞培養; 也無法測試神經管缺損的問題 Miscarriage : 1-2%,絨毛膜穿刺(CVS),臍帶血抽取 (Fetal Cord Blood Sampling、Cordocentesis),懷孕滿18周，臍帶大小和胎兒血量，方適合做臍帶血抽
6、取. 臍血僅須培養2-3天即可檢查染色體，而臍血亦可立即做血色素、免疫病毒學以及基因的檢測，基本上臍帶血抽取之流產率較高( 1%) 施術者應有相當經驗，然臍帶血抽取是進一步做胎兒輸血的基礎，因此雖然某些位置困難的臍帶血抽取(如經腹穿刺但胎盤在宮後壁等)頗費時間，只要確實進入臍靜脈而非臍動脈，臍帶血抽取的危險性還是在可接受範圍(流產率約1% )。 Complications : 下針處出血和血腫,臍帶血抽取 (Fetal Cord Blood Sampling、Cordocentesis),超音波Ultrasound,偵測結構異常的工具; 36% to 76% 初級（第一層級）超音波檢查 頭雙頂
7、間距與頭圍的測量(BPD) 腹圍的測量(AC) 股骨的測量(FL) 胎兒體重、羊水量之評估及胎盤、胎位之確定 胎兒性別、嘴唇(是否看得見視胎兒姿勢而定)。,超音波Ultrasound,高層次（第二層級）超音波檢查: 20-24 wks 常規檢查中懷疑有胎兒畸型者 前胎曾有胎兒畸型者 母血篩檢數值異常偏高或偏低者 胎兒生長遲滯者 羊水量過多或過少者 高齡孕婦卻未接受羊膜穿刺術者 妊娠早期服用藥物者 懷孕合併內科疾病者，如糖尿病、自體免疫病等,頸後透明帶(Nuchal Translucence),11 13+6 wks胎兒頸後的皮下液體的堆積, 如果大於95% 被稱為增加(increased Nu
8、chal Translucence) ; 原因如下1. 週數與透明帶成正比2. 4.4% normal 3. 71.2% Trisomy 21 ; 71.7% Trisomy13 74.8% Trisomy 18 87.0 % Turner Syndrome (45,X),頸後透明帶(Nuchal Translucence),母親血清檢查,在11-13+6週或是 15-20+6 週(15-17周) 抽母親血清學檢查 針對神經管缺損(NTD), Trisomy 21, Trisomy 18的風險作檢查 NTD: AFP Trisomy 21 , 18 : 根據母親年齡,週數,以及檢查值來判斷其風
9、險(risk) 再決定是否進一步做羊膜穿刺或是超音波詳檢等檢查.,母親血清檢查,(1)First Trimester PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A ) Free B-hCG(beta- humen chorionic gonodotropin) (2) Second trimester : AFP(alopha-fetoprotein) hCG (human chorinoic gonadotropin) - Bichemical or Double test uE3(Unconjugated estriol) -Triple sc
10、reen DIA( Dimeric inhibin-A) -Quadruple screen ITA (invasive trophblast antigen) - Penta screen,母親血清檢查,母親血清檢查,Cut-off Used to Define a Normal Screen Disorder NormalScreenNeural tube defect 2.50 AFP MoM (singleton) 1.90 AFP MoM (insulin- dependent diabetic)4.00 AFP MoM (twins)3.50 AFP MoM (insulin- d
11、ependent diabetic,twins)Down syndrome Risk 1:270Trisomy 18 Risk 1:100PS: MoM : The multiple of the median,母親血清檢查,Down syndrome Current available : age , AFP and hCG ; DR:60-70% ; FPR: 8% Integrated prenatal screen (IPS) / serum integrated prenatal screen (SIPS) 1st (NT + PAPP-A / PAPP-A) + 2nd (tri
12、or quad) IPS: DR : 85-90% ; FPR: 2-4% SIPS: DR :80-90% , FPR:2-7 % First trimeter combined screen (FTS) Not screen for NTD NT + PAPP-A +fbHCGDT: 78-85% ; FPR: 3-9 % Maternal serum Triple and quadruple screen Triple test DR: 60-85% ; FPR :5-10% Quadruples DR:60-85% ; FPR:5-12%,母親血清檢查,NTD AFP DR:80% ;
13、 FPR: 2% FPR: 12% for anencephaly and 21% for open spina bifida. Closed NTD: not to be detected Trisomy 18 Maternal serum Lower then the DR and FPR for Down syndrome for each test,Genetic Counseling,Abnormal result interpretation Normal risk interpretation Further suggestion and examinations Patient autonomy,新年快樂豬事大吉,Down syndrome,Trisomy 21 (47, XX/XY ,+21) S/S: First Trimester screen 1. 母親的年齡2 .週數 3. 頸後透明帶4. PAPP-A and free B-HCG5. Nasal Bone,Trisomy 13 (),Triosomy 18( ),神經管缺損(Neural Tube Defect),2,顎裂/唇裂,其他系統,
