1、2009版心血管疾病血糖管理专家共识解读 Interpretation of 2009 Experts Consensus for Glucose Management in CHD Patients,河北省人民医院 Hebei General Hospital 郭艺芳 Yifang Guo,背 景,高血糖是最重要的心血管疾病危险因素之一 冠心病及其高危人群高血糖的发生率显著高于一般人群 心内科医师对于冠心病患者糖代谢异常的重视程度不够 为提高心内科医生对于冠心病患者糖代谢异常的重视程度与血糖管理水平，中国医师协会循证医学专业委员会于2006年制定了冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识,无心肌
2、梗死病史的糖尿病患者与具有心肌梗死病史的非糖尿病患者的冠心病死亡危险性相同,Haffner SM, et al. N Engl J Med 1998;339:229-234,EastWest研究:糖尿病是冠心病的等危症,发生率/ 1000 人,Adapted from : Eschwege, E. et al. Horm. Metab. Res. 15: 41-46, 1985,p 0.001,NGT,IGT,新发糖尿病,已确诊 糖尿病,不同糖耐量人群的心血管疾病发生风险,全部入组人群超过2/3存在高血糖,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090
3、.,欧洲心脏调查显示： 超过2/3的冠心病患者合并高血糖,n=4,961,12%,28%,29%,31%,中国心脏调查显示： 近80%冠心病患者合并高血糖,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.,UKPDS: 主要终点事件P=0.052,心梗患者 (%),随访（年）,30 20 10 0,0 3 6 9 12 15,风险降低 16% (95% CI: 0%-29%),P=0.052,传统治疗,强化治疗,UKPDS：主要大血管事件无显著减少,UKPDS=UK Prospective Diabetes Study.
4、UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.,不断出现的循证医学证据,强化降糖治疗组全因死亡率和心血管死亡率显著增加,ACCORD,主要大血管事件仅有下降趋势，但无显著性降低,ADVANCE,强化降糖组大血管事件发生风险无显著差异,VADT,早期强化降糖治疗对主要终点事件具有持续有益的影响,UKPDS30年,多因素控制降低全因死亡率及心血管性死亡,Steno-2,控制糖尿病患者BP、LDL可逆转AS进程,SANDS,ACCORD研究：强化组强化组死亡增加,N Engl J Med 2008;358:2630-33.,ADVANCE研究:大血管事件发生率无显著差异
5、,N Engl J Med 2008;358:2560-72.,VADT：心血管事件无显著差异,VADT是一项前瞻性、双组、随机临床试验，其设计是为了评价强化血糖控制是否降低2型糖尿病患者的主要CV事件。共1,791名2型糖尿病患者入组，大部分为男性退伍军人（年龄在41岁或以上），且至少对一种最大剂量口服降糖药和/或每天注射胰岛素疗效差，募集期为2年，随机分组接受强化降糖治疗（HbA1c 7%）或标准降糖治疗（HbA1c = 8-9%），每1.5月访视一次，随访5-7年。,Steno-2研究：多重危险因素的综合干预,Peter Gaede，EASD 2007,强化治疗：饮食、运动、降糖 、降压
6、、调脂、阿司匹林,13年死亡率显著下降,累积死亡发生率（%）,随访时间（年）,危险患者例数 传统治疗 80 80 77 69 63 51 43 30 强化治疗 80 78 75 72 65 62 57 39,常规治疗,强化治疗,UKPDS 30年随访： 早期血糖干预，长期临床收益的新证据,1997 # in survivor cohort,2002,2007 # with final year data,2,118 磺脲类/胰岛素,Clinic,Questionaire,1,010 磺脲类/胰岛素,880 常规治疗,Clinic,Questionaire,379 常规治疗,2,79 二甲双胍,
7、Clinic,Questionaire,136 二甲双胍,Mean age 62 8 years,Mortality 44%(1,852) Lost-to-follow-up 3.5%(146),UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.,终点事件对强化血糖控制存在“记忆效应”,After median 8.5 years post-trial follow-up,RRR=Relative Risk Reduction P=log Rank,UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.,两版共识主要内容比较,冠心病合并高血糖的流行病学研究 高血糖对心血
8、管的危害 干预高血糖对心血管事件的影响IGT干预研究糖尿病干预研究 冠心病合并高血糖患者血糖筛查方法及处理原则稳定型CAD常规行OGTT，血糖正常者一 年一次常规血糖检查ACS患者入院1周后至出院前、出院后3个月，病情稳定时行OGTT控制目标：稳定型CAD：FPG 5.07.2mmol/L，PPG10mmol/LACS：FPG接近6.1mmol/L，PPG10mmol/L,冠心病患者及其高危人群中高血糖的流行病学特征 糖代谢异常对心血管系统的危害 干预高血糖对心血管事件的影响早期的降糖治疗试验强化降糖治疗的新证据负荷后高血糖干预研究糖尿病患者其他心血管危险因素的防控 研究循证医学研究结果的启示
9、 稳定性冠心病合并高血糖患者血糖筛查方法及处理原则在冠心病患者中筛查糖代谢异常稳定性冠心病患者的血糖管理多重危险因素综合干预,冠心病患者血糖筛查方法及处理原则,IFG/IGT患者予生活方式干预，必要时应用-糖苷酶抑制剂或双胍类药物进行降糖治疗,所有CAD患者常规检查FPG FPG7.0mmol/L者常规行OGTT 确诊DM者检测HbA1c,多重危险因素综合干预：血压、血脂、阿司匹林等,确定个体化的血糖目标值 避免低血糖事件,血糖控制目标,血糖控制目标：HbA1c6.5%-7.0%。 个体化：对于高龄、糖尿病病史较长、心血管整体危险水平较高、具有严重低血糖事件史、预期寿命较短以及并存多种疾病的患
10、者，应注意避免低血糖。,干预方式,改善生活方式为基础 IGT患者如果改善生活方式后血糖控制仍不满意，可采用药物干预。阿卡波糖是目前唯一被批准用于治疗IGT的药物。,多重危险因素综合干预,降压达标：血压130/80 mmHg。首先考虑使用ACEI/ARB或CCB。 血脂达标：积极使用他汀类药物强化降脂，目标值LDL-C2.0mmol/L（80mg/dl）；混合性高脂血症患者，必要时可联合应用贝特类或烟酸类药物。 阿司匹林：如无禁忌证，建议长期服用阿司匹林75-150mg/日。,结 语,1. 大力提倡在冠心病患者中常规筛查高血糖 2. 早期干预、安全降糖、综合控制多重危险因素是冠心病患者血糖管理的核心策略 3. 冠心病患者的血糖管理是心内科医生与内分泌科医生的共同使命。,组 织 结 构,中国医师协会心血管内科医师分会 中国医师协会循证医学专业委员会起草专家:胡大一 郭艺芳 孙艺红 核心专家组:(按汉语拼音排序)陈纪言 陈韵岱 崔 炜 高传玉 华 琦 金元哲 李虹伟 刘梅林 刘新灿 潘长玉 孙英贤 王 勇 吴宗贵 徐亚伟 严晓伟 杨文英 杨新春 于 波 余保瑞 余金明 张 明 张抒扬 张维君 郑 杨 周玉杰,谢谢,
