1、第十九章 机 械 通 气 Mechanical Ventilation,本章学习目标,了解： 呼吸机的工作原理与结构 熟悉： 使用呼吸机的目的、适应证与禁忌证、参数设置方法与使用步骤、常见并发症 掌握： 简易呼吸器的使用方法 应用人工呼吸机病人的护理措施,第一节 概 述,呼气,吸气,机械通气,机械通气是指用人工机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸，以达到增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能等为主要目的的措施,机械通气的历史,1926年 Drinker发明铁肺（脊髓灰质炎） 1958年 正压通气应用于临床 1981年 Servo 900C呼吸机开发出PSV 1989年 美国伟
2、康公司研制出双水平正压通气（ BiPAP) 1992年 Zapol 提出“容积损伤” ，呼吸机相关的肺损伤称为“气压容积伤”，故提出小潮气量通气 90年代以来，由于智能化和电子制造技术的发展，许多新的通气模式应用于临床,负压型呼吸器,机械通气的种类,简易呼吸器 人工呼吸机,使用呼吸机的目的,改善通气 改善换气 减少呼吸作功 纠正病理性呼吸动作 高浓度氧疗,使用呼吸机的目的,a. 呼吸支持:肺部本身无任何疾病,使用呼吸机目的仅是维持如肺部正常通气, 不增加原有疾病的治疔难度。一般均使用VCV(定容型通气)为主 b.呼吸治疗:肺部本身有疾病(包括COPD),或原有的肺部外疾病在治疗过程中累及肺脏产
3、生了并发症ARDS等,呼吸机作为一种治疗工具使肺的通气尽量恢复基本正常, 一般均使用PCV(定压型通气)为主 使用呼吸机是否达标或更改各有关参数后是否符合主观期望,只有血气分析是唯一的考核标准,使用呼吸机的适应证,心肺复苏 各种原因引起的缺氧和二氧化碳储留 中枢性呼吸功能障碍 神经-肌肉系统疾病 胸肺部疾病、外伤、大手术后,使用呼吸机的适应证,呼吸频率R35/分 肺活量VC50mmHg(6.65Kpa,Fi O2=0.21) 最大吸气压力PNP50mmHg(6.65Kpa)COPD病人除外 生理无效腔/潮气量60%,机械通气治疗的呼吸生理标准,使用呼吸机的适应证,COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶
4、化合理氧疗后，PH值7.2PaO2仍75mmHg;潮气量200ml，呼吸频率35次/分；有早期肺脑改变 支气管哮喘持续状态 常规治疗后，出现下述情况之一：呼吸抑制，神志不清；呼吸肌疲劳现象出现； PaO2逐渐下降低于50 mmHg,PaCO2逐渐升高大于50 mmHg；一般状态逐渐恶化 ARDS 经数小时高浓度（60%）氧疗后PaO2仍低于60 mmHg或PaO2在60 mmHg以上，但合并呼吸性酸中毒存在 头部创伤、神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭 因镇静剂过量等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。吸氧后改善不理想，或呼吸频率30-40次/分咳嗽反射减弱、咳痰无力时。 心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼
5、吸衰竭吸氧浓度已达60%以上，PaO2仍低于60 mmHg可谨慎进行机械通气（宜采用压力支持等模式）。 用于预防目的的机械通气治疗：开胸手术、败血症、休克或严重外伤,不同基础疾病情况下机械通气治疗适应症的选择,使用呼吸机的禁忌证,严重肺大泡和未经引流的气胸 支气管胸膜瘘 低血容量休克 心肌梗塞 大咯血 肺组织无功能,呼吸机的结构,供气系统 压缩空气、压缩氧气、空氧混和器 主机 加温湿化器 循环管道,雾化器(NEB)和MDI储雾器,超声雾化器,MDI储雾器C.D.F型效果最佳,II-1. 7200ae操作界面,快速功能键,监测区,报警区,VCV設置区,报警设置区,模式选择区,設置值显示VCV,V
6、CV的波型选择,数字输入,確認,呼吸机状态,对話窗,呼吸机的连接方式,经面罩 经口气管插管（72小时） 经鼻气管插管 经气管切开插管,经口气管插管（72小时）,经气管切开插管,经鼻气管插管,无创通气与有创通气的比较,呼吸机的通气模式,控制通气与辅助控制通气 VC(容量控制通气) PC(压力控制通气) CPAP(持续气道正压) IMV和 SIMV(间歇指令通气和同步间歇指令通气) MMV(指令每分钟通气) PSV(压力支持通气) VSV(容量支持通气) PRVC(压力调节的容量控制) BiPAP(双相或双水平的正压通气),压力-时间曲线,判断流速设置是否恰当 反映气道阴力和肺顺应性的变化 确定内
7、源性PEEP 提示呼气阻力的水平,区分呼吸模式 估测触发呼吸时患者的做功 评价呼吸时相 估算是否达到理想的平台压,临床应用：,CMV:呼吸机控制病人呼吸,有关参数全由呼吸机控制。 除非病人完全无自主呼吸,一般均需使用镇静剂。,区分呼吸模式,区分呼吸模式,Volume Control,Pressure Control,区分呼吸模式,自主呼吸,估测触发呼吸时患者的做功,评价呼吸时相,判断流速是否恰当,估算是否达到理想的平台压,流速-时间曲线,判断内源性PEEP的存在 评价支气管扩张药的疗效 指导设置压力控制通气时的吸气时间 检查流量触犯发时回路的漏气速度 提示管路中分泌物或冷凝水过多,临床应用：,
8、评价支气管扩张药的疗效,判断内源性PEEP的存在,检查流量触发时回路的漏气速度,指导设置压力控制通气时的吸气时间,容积-时间曲线,判断回路中有无气体漏出 管路脱开 呼气阻力高,临床应用：,检查流量触发时回路的漏气速度,判断回路中有无气体泄漏,CPAP,Pressure Support,呼吸机的特殊通气功能,吸气末屏气 PEEP（呼气末正压） 呼气延迟和呼气末屏气 SIGH 反比通气,吸气末暂停 (end-inspiratory pause),在VCV通气时，呼吸机在指令供气结束后，吸气阀与呼气阀同时关闭一段时间，呼吸机无气流进入肺部,使气体在肺内均匀分布，改善通气效果。 由于此时Paw呈平台状
9、，故又可称平台期(plateau)，Paw称为平台压(Pplat)。 利用Pplat可计算患者的Raw、Cst。 平台期也有利于雾化药物在肺内的弥散。,PEEP的作用:克服内源性PEEP(即AutoPEEP,PEEPi) 设置值为PEEPi的80%. 或为了增加气体交换面积FRC.,PEEP的作用,是呼吸机中对呼吸生理最有影响的一种功能. 它可增加FRC量,使萎陷的肺泡复张减少肺内未经氧合的血流量. 可使用在任何一种模式中. 在COPD(慢阻肺病)中PEEP不宜大于6cmH2O.,肺泡萎陷,肺泡均扩张,血流量,血流量,肺泡萎陷,肺泡扩张,血流量,血流量,呼气末屏气(exhalation hol
10、d),呼吸机于呼气末阻断呼气阀，患者继续呼气，此时的Paw反映肺泡内压，即PEEPi。,叹气 (sigh),根据呼吸机型号的不同，一般为每100次通气后(预置潮气量)后呼吸机提供12次大潮气量通气 (Vt =1.52.0Vt)，此时的Paw显著增高因为Vt的加大使Paw呈指数样增加，有诱发气压伤之虑。,反比通气,反比例机械通气(IRV)是指吸气时间与呼气时间的比值(IE)1的一种非常规机械通气模式。 IRV能以较低的肺泡峰压及内源性总呼气末正压(PEEP)水平维持较高的平均气道压,以达到改善动脉血氧合的目的。 IRV有两种形式,一种是容量控制的反比通气(VC-IRV),另一种是压力控制的反比通
11、气(PC-IRV)。 IRV主要用于呼吸衰竭尤其是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及心力衰竭的治疗,呼吸机的参数设置,R:1620次/分或1215次/分 吸呼比: 1/1.52吸气时间:一个呼吸周期时间/1+1.5(或1+2) TV: 512ml/kg体重（平均10ml/kg） 小潮气量：5-7ml/kg体重MV=TV * R或3.54.5L/(kg体重*m 2体表面积)肺泡每分钟有效通气量=MV-R*死腔量FiO2:依病情需要而定 有自主呼吸机设定触发灵敏度 通气压力：通常1520cmH2O，气道压力过高可产生气道损伤 设置加温湿化器的温度：34-36 报警限的设定,报警限设定,压力报警： 上
12、限为高于峰压510cm水柱；下限为保证吸气的最低压力 容量报警： 以设定的TV或MV上下10%为上下报警限 FiO2报警： 以设置FiO2的上下1020%为报警限,使用呼吸机的基本步骤,确定是否有机械通气的指征 判断有无使用人工呼吸机的禁忌证 建立有效的连接方式 选择通气模式 进行呼吸机的参数设置 设定报警限 设置加温湿化器的温度 根据血气分析结果调整参数,呼吸机的设置步骤,A/C,SIMV,SPONT,先設置呼吸模式:如A/C,SIMV,或SPONT(CPAP). 然后选择呼吸机工作方式如VCV或PCV. SIMV中需考虑是否加用PS,再按工作方式设置各有关参数.,模式:按CMV,SIMV,
13、或CPAP(Spont)按Enter相应的键灯亮. 在Vt, R.R. Tplat均设置后,设置峰流速即设定I/E比. 步骤:按峰流速键键入数字对話窗及显示窗均显示相同值按Enter键即完成PF的设置. VCV中的Vt, R.R. Tplat, Sens, O2%, 均与3.步骤設置相同. 图中为CMV, 递减波, 在Vt,RR已設定后峰流速大小决定了I/E比的小大. 其他条件相同,方波吸气时间短,递减波则吸气时间长.,II-3. 7200aeVCV的设置,II-3a. VCV中调节峰流速即调节吸/呼比,VCV中其他设置均不变調节峰流速即调节吸/呼比. 另方波流速吸气时间短,而递减波吸气时间长
14、. 同一病例原峰流速(PF)是35L/m,吸/呼比为1:2.1. 现潮气量,频率, 和流速波型均不变. 仅将蜂流速减至28L/m,吸/呼比即改为1:1.6,II-4. 7200aePCV的设置,1,1,3,2,按1.Pressure Control或1.+键后对話窗内即显示80 PCV, 1.Pres.Contr.键燈未亮,呼吸机按原VCV設置工作.,按Enter键3.对話窗显示INSP PRES 0 cmH2O,键入所需吸气蜂压(5-100cmH2O)后(如20)按Enter键.,II-4. 7200aePCV的设置(续),对話窗显示I/E 1.00/1.50,键入吸/呼比的吸气比值(括号内
15、数字可修改),范圍为1-4.按Enter.,对話窗显示I/E1.00/1.50,括号内的呼气比可更改,键入呼气的比值, 范圍为1-9,按Enter.,比如鍵入呼气比为1.1按Enter后对話窗自动显示吸气时间,吸/呼比为没置的1:1.1.,II-4. 7200aePCV的设置(续),显示了吸气时间按Enter后对话窗即显示Update Params -Enter(即更新参数 -按Enter), 如此完成了PCV的设置.,按Enter后对話窗即显示80 PCV ON同时PRES. CONTR.鍵燈点亮(左上角)此时呼吸机以PCV方式工作.,II-5. PSV(压力支持)的设置,压力支持(PSV)
16、是在自主呼吸基础上增加病人的潮气量只适用于SIMV,SPONT,或Bi-Level中有自主吸气且达到触发阈呼吸机才给一次PS.,按压力支持快速键按Enter对話窗显示PSV按Enter对話窗显示SUP PRESS 0 cmH2O.,键入压力支持值(如10 cmH2O)按Enter键两次对話窗显示Update Params -ENTER.,II-5. PSV(压力支持)的设置(续),对話窗显示UPDATE PARAMS -ENTER必需按ENTER键,按Enter键后对話窗显示PSV ON同时压力支持键左上角指示燈点亮,若压力支持设置后而选用模式为CMV则PSV即处于備用狀态,使用呼吸机的护理,
17、1. 生命体征观察与动脉血气监测 2.人工气道护理 固定、气道湿化与分泌物吸引、气囊护理 3.呼吸机常见问题的处理,12. 报警参数的设置(每个新病人需重新设置),1.高压报警:以峰压10cmH2O为限,为了预防气压伤. 2.低压报警:以呼气末压力5cmH2O,为了预防管道脱落或呼吸回路有泄漏. 3.低潮气量报警:解剖死腔量为150ml,故应设置为 250ml为宜. 4.低每分钟通气量报警:以4升/分为宜,否则会发生通气不足,导致CO2蓄积. 5.高呼吸频率报警:以35次/分为宜,大于35宜用镇静剂. 6.高潮气量报警:以800ml/分为宜,预防高容积伤. 7.低PEEP报警:以最低PEEP要
18、求设置,常见问题（1）,呼吸回路 管路积水 通气回路、扭曲、打折；,提示： 存在气压伤的危险 病人的状态可能发生了改变 通气不足,人工气道： 呼吸道分泌物增加； 插管过深； 导管未端贴壁； 导管打折、扭曲 气囊堵塞导管未端,处理原则 勿只顾找报警原因 保证患者的通气和氧合安全 床旁备简易呼吸器,高压报警,常见问题（1高压报警的处理流程）,常见问题（2）,低氧血症,常见原因： 肺泡通气不足 摄氧减少 通气血流比失调 动-静脉分流 弥散障碍,人工气道因素 气道阻力增加 插管过深 气囊漏气 意外脱管,呼吸机因素 参数设置 呼吸机障碍 氧源障碍 呼吸机管路破裂、断开,患者因素 发生呼吸衰竭的所有原因,
19、处理原则 保证患者的通气和氧合安全 积极寻找原因并处理 调整呼吸机参数,常见问题（2机械通气发生低氧血症时的处理流程）,常见问题（3）,人机不协调,定义：呼吸机的呼吸周期与患者不同步 （吸气触发、吸气过程、吸呼切换、呼气过程）,常见原因： 呼吸机因素 病人因素,吸气触发阶段 无效触发 触发类型（压力、流量）/触发值大小 内源性PEEP的形成 双触发 吸气峰流速过低、吸气潮气量过小、 呼气切换过早 误触发 触发过于灵敏、气道内形成痰液、 管路中积水、漏气、心脏震动,吸气流速 偏小、偏大 递减波,压力上升时间 偏短/偏长,呼气切换 偏早/偏晚,PEEPi的出现 气道路阻力增加 呼吸系统弹性下降 气
20、道动态塌陷 通气量过大 呼气时间不足,不良影响 大量镇静剂的应用 呼吸功增加 肌肉损伤 通气血流比例失调 动态过度充气 延误撤气 延长住院时间 增加医疗费用,两者作功比较 红色:压力触发 绿色:流量触发 黄色:理想的Base flow,常见问题（4）,非计划拔管,发生率：3%16% 自行拔管（96%）、意外拔管（4%）,危险因素 慢性呼吸衰竭 经口气管插管 插管固定方式 长期气管插管 肢体约束不当 情绪烦躁 曾有非计划拔管,并发症 再插管 肺炎 喉部损伤 心动过速,识别 导管脱出 发生意外 呼吸机持续低压、低潮流气量报警 气囊漏气 呛咳反射、说话 体格检查：心率、氧合、呼吸,气管插管者处理：
21、判断插管脱出距离 68cm 立即排空气囊并拔除气管插管 患者病情不一定立即插管 密切观察病情,气管切开者的处理 窦道已形成 充分发挥吸痰，排空气囊 给予面罩吸氧 处理导管： 若已污染，更换；未污染，可重新插回 窦道未形成 充分吸痰 给予面罩吸氧或简易呼吸器辅助呼吸 气管插管 窦道路重建,常见问题（4机械通气发生非计划拔管时的处理流程）,使用呼吸机的护理,1. 生命体征观察与动脉血气监测 2.人工气道护理 固定、气道湿化与分泌物吸引、气囊护理 3.呼吸机常见报警的处理,报警参数的设置(每个新病人需重新设置),1.高压报警:以峰压10cmH2O为限,为了预防气压伤. 2.低压报警:以呼气末压力5c
22、mH2O,为了预防管道脱落或呼吸回路有泄漏. 3.低潮气量报警:解剖死腔量为150ml,故应设置为 250ml为宜. 4.低每分钟通气量报警:以4升/分为宜,否则会发生通气不足,导致CO2蓄积. 5.高呼吸频率报警:以35次/分为宜,大于35宜用镇静剂. 6.高潮气量报警:以800ml/分为宜,预防高容积伤. 7.低PEEP报警:以最低PEEP要求设置,使用呼吸机的护理,1. 生命体征观察与动脉血气监测 2.人工气道护理 固定、气道湿化与分泌物吸引、气囊护理 3.呼吸机常见报警的处理 4.并发症的处理,使用呼吸机时常见的并发症,气管导管阻塞 气管导管脱出 气管粘膜损伤 肺不张 呼吸道感染 低血
23、压 与参数设置不当有关的并发症,使用呼吸机的护理,1. 生命体征观察与动脉血气监测 2.人工气道护理 固定、气道湿化与分泌物吸引、气囊护理 3.呼吸机常见报警的处理 4.并发症的处理,使用呼吸机的护理,1. 生命体征观察与动脉血气监测 2.人工气道护理 固定、气道湿化与分泌物吸引、气囊护理 3.呼吸机常见报警的处理 4.并发症的处理 5.人机对抗与呼吸机的撤离,呼吸机撤离的条件,1导致呼吸衰竭的病因已去除，病人自主呼吸能力强，咳嗽反射良好 2吸入氧浓度已降至40%以下 3血气分析正常,呼吸机撤离的方法,直接撤机法 间断脱机法 呼吸机过渡 SIMV的应用 PSV的应用 SIMVPSV的应用,呼吸
24、机依赖,定义：病人出现脱机困难，需长期依赖呼吸机 进行呼吸 原因 病人肺功能不全 病人心理因素 呼吸机使用时间过长 呼吸肌疲劳、萎缩,呼吸机依赖的处理,加强呼吸肌的功能锻炼 合理运用特殊的呼吸模式（IMV和PSV） 尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间 加强营养支持 加强心理护理，消除顾虑 合理应用SIMV和PSV模式 正确掌握应用呼吸机的指征,使用呼吸机的护理,1. 生命体征观察与动脉血气监测 2.人工气道护理 固定、气道湿化与分泌物吸引、气囊护理 3.呼吸机常见报警的处理 4.并发症的处理 5.人机对抗与呼吸机的撤离,使用呼吸机的护理,1. 生命体征观察与动脉血气监测 2.人工气道护理 固定、气道湿化与分泌物吸引、气囊护理 3.呼吸机常见报警的处理 4.并发症的处理 5.人机对抗与呼吸机的撤离 6.心理护理 7.意外停电处理,呼吸机的维护与保养,呼吸机的维护 日常维护 使用前检测 使用中维护 呼吸机的消毒 主机消毒 呼吸回路消毒,小 结,机械通气和种类 简易呼吸器的使用 人工呼吸机的使用与护理,
