1、妊娠时限异常,十月怀胎-瓜熟蒂落-足月分娩,提前强扭的瓜不甜-早产,延后藤干瓜瘪-过期妊娠,早 产,复旦大学附属妇产科医院 张斌,（ premature delivery ),早 产,（ premature delivery ),早产的定义： 妊娠满28足周至不足37周间分娩者,早产约占分娩总数的5%-15%,定义：早产娩出的新生儿特征： 1000g体重2500g各器官发育均不成熟,15%早产儿于新生儿期死亡 8%存活，但有智力障碍或神经系统后遗症,早产儿的定义和特征,早 产（ premature delivery ),早产的原因,孕妇方面,胎盘胎儿方面,医源性因素,早 产（ prematur
2、e delivery ), 年龄40岁 体重45kg 营养不良 流产,早产史 吸烟、酗酒习惯 伴急慢性疾病 子宫颈机能不全 子宫畸形,早产的原因：孕妇方面,高危因素,（子宫畸形类型:双子宫、双角子宫、子宫纵隔等）,早 产（ premature delivery ), 双胎、羊水过多 胎盘早剥、前置胎盘和胎膜早破 绒毛膜羊膜炎, 占早产的30%-40%,早产的原因：胎儿胎盘方面,早 产（ premature delivery ),早产的原因：医源性因素,早 产（ premature delivery ),母儿安全受到威胁,医生决定提前终止妊娠者,阴道流血或血性分泌物,早产的诊断,规则宫缩不断加强
3、，宫颈口扩张至4cm或胎膜早破 早产不可避免,子宫收缩,临床征象,注意与妊娠晚期的不规则宫缩相区别（Braxton-Hicks contraction）,宫缩间隙10, 趋缩短; 宫缩时间持续20-30”, 趋延长 先兆早产表现,规则宫缩,宫颈口进行性扩张至2cm 早产临产,早 产（ premature delivery ),早产的预测,漏斗宽,漏斗长,宫颈长度, 超声: 测量宫颈管长度及宫颈内口形态,早 产（ premature delivery ),早产的预测, 阴道后穹隆棉拭子: 检测胎儿纤维连结蛋白,50ng/ml,早 产（ premature delivery ), 胎膜已破，早产不
4、可避免,早 产（ premature delivery ),早产的治疗：原则, 胎膜未破，胎儿存活无窘迫无严重妊娠合并症及并发症,抑制宫缩 延长孕周,提高早产儿存活率, 卧床休息 抑制宫缩：应用子宫收缩抑制剂 控制感染 促胎肺成熟 分娩处理:慎用镇静剂, 会阴侧切,早 产（ premature delivery ),早产的治疗：方法, 催产素拮抗剂,早 产（ premature delivery ),子宫收缩抑制剂的类型,代表药物,利托君,硫酸镁,硝苯地平,吲哚美辛,Atosiban,作用机制, 肾上腺素2受体激动剂, 钙离子拮抗剂, 钙通道阻滞剂, 前列腺素合成酶抑制剂,兴奋子宫肌2受体,拮
5、抗钙离子,阻滞钙通道,抑制前列腺素合成,催产素受体阻断药,表1 常用子宫收缩抑制剂的药理与应用药名 作用部位 用法 抑制子宫 平均延长收缩48h 分娩（d）以上（%） 利托君 兴奋子宫 0.05-0.35mg/min， 79 28肌2受体 iv宫缩抑制后持续滴注12h，以后改10mg，po，qid 沙丁胺醇 兴奋子宫 2.4-4.8mg，po，tid 83 7肌2受体 硫酸镁 拮抗钙离子 25%60ml加5%葡 88 21萄糖注射液1000ml，iv，qd 吲哚美辛 抑制前列腺素 首剂50-100mg，po， 79 7以后25mg，po，q6h 硝苯地平 阻滞钙通道 首剂30mg，po， 83
6、 7以后20mg，po，q8h, 加强产前保健 加强高危妊娠管理 预防胎膜早破 处理宫颈内口机能不全,早 产（ premature delivery ),早产的预防,(妊娠14-18W行宫颈内口环扎术),英文词汇,早产 premature delivery 早产儿 premature infant 宫缩抑制剂 tocolysis,思考题,早产有哪些临床特点? 如何与Braxton-Hicks contraction鉴别?,病例一： 35岁，G1P0 ， 孕28+2周。因子宫肌瘤、胎膜早破入院。2-年前在本院行子宫肌瘤挖出术。入院后B超见有肌瘤107104116mm3，有变性可能，胎儿小，因肌瘤
7、压迫胎儿头颅变形，阴道排液见到羊齿状结晶。孕33+周体温上升达38，白细胞15109/L，B超为胎盘低植，作剖宫产，因肌瘤大未作剥出术。胎儿重1900g，重度窒息，抢救无效死亡。,术后高热10天（38-39），呈弛张型，应用多种广谱抗生素均无效，宫腔培养为大肠杆菌，考虑手术后败血症，行子宫切除术，术中见腹腔有大量脓液，子宫与肌瘤共约5+月妊娠大，子宫上剖宫产切口已裂开，肌瘤约12cm直径大、变性。术后体温渐趋正常，二周后出院。,过 期 妊 娠,复旦大学附属妇产科医院 张斌,（postterm pregnancy ),过 期 妊 娠,（postterm pregnancy ),定义：月经规则，妊
8、娠42w尚未分娩者,发生率：3%-15%,过 期 妊 娠,（postterm pregnancy ),过期妊娠,难产 胎儿窘迫 过熟综合症 新生儿窒息 围生儿死亡 胎粪吸入综合症,诱发,增加,病因, 雌孕激素比例失调 头盆不称 胎儿畸形(无脑儿等) 遗传因素(胎盘硫酸酯酶缺乏症),过 期 妊 娠,（postterm pregnancy ),病理特征,过 期 妊 娠,（postterm pregnancy ),功能正常：重量增加，外观无殊 功能减退：肉眼，母体面梗死及钙化胎儿面及胎膜被胎粪污染镜下，绒毛内血管床减少间隙腔变窄胎盘老化现象,胎盘,羊水,孕38W后逐渐减少，42W后迅速减少 粪染率提
9、高，并发症增加,胎盘功能正常：胎儿可以继续生长25%成为巨大儿；5.4%体重4500g胎盘功能减退：胎儿无法继续生长 I期： 小老人外貌 II 期：胎粪污染严重，死亡率最高 III期：度过危险期，预后好,过 期 妊 娠,（postterm pregnancy ),胎儿病理特征,与胎盘功能有关,胎儿生长受限小样儿可与过期妊娠共存，后者增加胎儿危险性,对胎儿的影响, 成熟障碍 并发症率增加胎儿窘迫胎粪吸入综合症新生儿窒息 病死率明显增高,过 期 妊 娠,（postterm pregnancy ), 手术产率明显增加 母体产伤明显增加原因：胎儿窘迫 头盆不称 巨大儿产程延长 颅骨钙化不易变形,过 期
10、 妊 娠,（postterm pregnancy ),对母体的影响,诊断, 核实孕周 判断胎盘功能,过 期 妊 娠,（postterm pregnancy ),病史：末次月经；排卵日（BT）；性交日期临床表现：早孕反应时间；胎动；子宫大小辅助检查：B超测量胎儿大小,CRL血尿初期HCG 、增高时间,过 期 妊 娠,（postterm pregnancy ),诊断依据1：核实孕周,胎动计数：10次/12h:胎盘功能, 胎儿宫内缺氧 NST：胎动减少,胎心减速胎盘功能减退,宫内缺氧 B超：胎动,胎儿肌张力,呼吸运动,羊水量,脐动脉S/D 尿雌激素与肌酐比(E/C10) 羊膜镜,过 期 妊 娠,（p
11、ostterm pregnancy ),诊断依据1：判断胎盘功能,过 期 妊 娠,（postterm pregnancy ),处理,引产,剖宫产,处理：终止妊娠,宫颈条件成熟胎儿体重4000g或FGR胎动10次/12h或NST无反应OCT阳性或可疑尿E/C持续低比值羊水过少或粪染并发重度子痫或子痫,过 期 妊 娠,（postterm pregnancy ),宫颈条件成熟：Bishop评分7分 宫颈条件未成熟：加促宫颈成熟药物 羊水III度污染：经阴道分娩，备负压吸引,过 期 妊 娠,（postterm pregnancy ),处理：引产,高龄初产 头盆不称 巨大儿 引产失败 产程延长，胎先露下
12、降不满意 产程中出现胎儿窘迫 臀先露伴骨盆轻度狭窄 破膜后、羊水少、粪染 合发症：重度子痫前期，慢性肾炎,过 期 妊 娠,（postterm pregnancy ),处理：剖宫产,预防, 定期产检 加强孕期宣教 适时结束分娩,过 期 妊 娠,（postterm pregnancy ),思考题,1.过期妊娠对母儿的影响? 2.什麽是bishop评分? 3.什麽是Manning评分?,妊娠特有疾病,妊娠期肝内胆汁淤积症,妊娠剧吐,妊娠期肝内胆汁淤积症,复旦大学附属妇产科医院 张斌,（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP ),妊娠期肝内胆汁淤积症 (I
13、ntrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP), 妊娠中晚期特有并发症 发病率 0.8%-12% 具明显地域及种族差异 以皮肤瘙痒，黄疸为特征 围生儿发病率及死亡率高,表现和特征,妊娠期肝内胆汁淤积症 (Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP),病因,不明,可能因素,雌激素,遗传及环境,其它,证据,机制,多胎妊娠高发 只发生于孕期 避孕药可致类似ICP,雌激素致胆酸代谢障碍 雌激素致胆汁流出受阻 雌激素致胆汁回流增加,有家族史者高发 地域:智利及瑞典高发 季节:冬季高于夏季,药物：减少胆汁转运,硫唑嘌呤,胎儿宫
14、内窘迫，胎膜早破，FGR 自发性早产，孕期羊水胎粪污染 胎死宫内，新生儿颅内出血 新生儿神经系统后遗症,妊娠期肝内胆汁淤积症 (Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP),对孕妇的影响,维生素K吸收减少,凝血功能异常 产后出血 糖、脂质代谢紊乱,对胎儿的影响,四肢抓痕、黄疸、尿色深,妊娠期肝内胆汁淤积症 (Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP),临床表现, 瘙痒(pruritus),常发于孕30w后 持续性，昼轻夜重 始于手足掌，延向肢体近端 分娩后缓解,失眠、恶心、食欲减退, 体征, 其它症状, 临床
15、表现：皮肤瘙痒，黄疸 辅助检查：1. 血清胆酸（与病情呈正比）2. ALT 、 AST 3. 病理活检,妊娠期肝内胆汁淤积症 (Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP),诊断及依据,其它引起瘙痒、黄疸、肝功能异常疾病 子痫前期 妊娠急性脂肪肝 妊娠合并慢性肝炎,妊娠期肝内胆汁淤积症 (Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP),鉴别诊断,目的, 缓解瘙痒症状 恢复肝功能 降低血胆酸水平 监测胎心、胎动 发现异常及时处理,妊娠期肝内胆汁淤积症 (Intrahepatic Cholestasis of Pre
16、gnancy, ICP),治疗,一般处理,药物治疗,产科处理,左侧卧床休息、吸氧、高渗GS 维生素类、复查肝功、血胆酸, 腺苷蛋氨酸：首选药物 地塞米松：降低雌激素、促胎肺成熟 去氧胆酸：降低胆酸，延长胎龄,见下张slide, 胎儿监测NST：孕35w开始胎儿生物物理评分 终止妊娠孕妇黄疸，胎龄36w孕妇无黄疸，妊娠足月胎盘功能减退、胎儿窘迫c-s术终止妊娠,妊娠期肝内胆汁淤积症 (Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP),治疗,产科处理,腺苷蛋氨酸：5002000mg /qd ivgtt ， 2w，改口服 地塞米松：12mg qd，7d 去氧胆酸
17、：15mg/kg/d，分3次po，20d，隔2w再服20d,妊娠期肝内胆汁淤积症 (Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP),药物用法,思考题,妊娠期肝内胆汁淤积症的临床表现、诊断与治疗原则是什麽? 妊娠期肝内胆汁淤积症如何与肝炎鉴别?,妊娠期肝内胆汁淤积症 (Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP),病例,某女,30岁,G2P1,孕28周.两年前曾分娩一胎,死产,原因不明.此次妊娠在一周前开始出现皮肤瘙痒,以手足心为著.昨日感觉胎动较前明显减少. 请问: 1.你考虑的诊断是什麽? 2.如何进一步检查?
18、,妊娠特有疾病,妊娠期肝内胆汁淤积症,妊娠剧吐,妊 娠 剧 吐,复旦大学附属妇产科医院 张斌,（ hyperemesis gravidarum ),定义: 早孕反应严重,呕吐频繁剧烈,不能进食 体液失衡,代谢障碍,甚至威胁生命,发病率0.35% 0.47%,妊 娠 剧 吐,（ hyperemesis gravidarum ),妊娠剧吐的有关因素 hCG：症状出现与消失与hCG水平相关 神经类型：神经不稳定、 精神紧张多见 幽门螺旋杆菌,病因: 尚未完全清楚,妊 娠 剧 吐,（ hyperemesis gravidarum ),临床表现,多见于第一胎 早孕反应逐渐加重频繁呕吐不能进食 呕吐物:食
19、物、胃液、胆汁 后果: 脱水、电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒肝肾功能损害、昏迷、死亡,妊 娠 剧 吐,（hyperemesis gravidarum ),妊娠剧吐导致的特殊问题, Wernicke综合症: Vit. B1缺乏,死亡率50%,妊 娠 剧 吐,（hyperemesis gravidarum ), 凝血功能障碍: Vit. K缺乏,诊断,病史、临床表现、妇科检查、hCG 确诊早孕症状严重、尿酮体 诊断妊娠剧吐,妊 娠 剧 吐,（hyperemesis gravidarum ),鉴别诊断, 妊娠合并消化系统疾病病毒性肝炎,急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性胃肠炎 葡萄胎 HELLP (溶血,肝酶升高,血小板减少) 妊娠合并脑肿瘤 妊娠期结核性脑脊膜炎 ICP,妊 娠 剧 吐,（hyperemesis gravidarum ),治疗,尿酮体(-):门诊观察 尿酮体(+):住院治疗精神安慰,充足睡眠,调整饮食,重者禁食镇静止吐:鲁米那,溴化钠保持水电酸碱平衡，补充维生素B,C 必要时终止妊娠：持续黄疸、蛋白尿、发热 HR120、Wernicke综合症,妊 娠 剧 吐,（hyperemesis gravidarum ),思考题 1.妊娠剧吐的 诊断与鉴别诊断? 2.为什麽葡萄胎时妊娠剧吐多见?,妊 娠 剧 吐,（hyperemesis gravidarum ),
