1、急性播散性脑脊髓炎护理查房,病史简介,患儿冯文杰，男，11岁，因头晕2天，双下肢乏力伴排尿困难半天于2014年12月26日11:30由120平车送入我科，入院时神志清楚，精神欠佳，面色欠红润，咽部稍充血，双侧扁桃体肿大，表面稍充血，未见脓点，颈项抵抗明显，中下腹部膨隆，叩诊呈浊音，双上肢肌力级，肌张力正常，双下肢肌力级，肌张力增高，双侧克氏征、巴氏征阳性，布氏征阴性。查体：体温37.4、脉搏110次/分、呼吸26次/分、 血压120/82mmHg、体重30kg，既往无特殊病史及药物过敏史，26日芦溪县人民医院头颅MRI示右侧额叶及双侧顶、枕叶见多发异常信号，入院诊断：急性播散性脑脊髓炎？,病史
2、简介,入院后遵医嘱予以儿科常规护理、级护理、病危、心电监测，测瞳孔、意识、心率、呼吸、血压Q4h，留置导尿，计24小时尿量，予美洛西林舒巴坦钠Bid、阿昔洛韦Q8h抗感染、奥美拉唑钠护胃、大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗及丙种球蛋白抑制炎症反应、补钙、甘露醇Q6h降颅压，完善颈、胸、腰椎核磁共振检查等对症处理。17:30完善腰穿检查,病史简介,12月27日：根据患儿病情结合脑脊液检查示蛋白阳性，头颅及脊髓MRI示异常信号灶，确定诊断“急性播散性脑脊髓炎”，予以报疫情。留置导尿19小时30分钟尿量2600ml.17:00肺炎支原体抗体阳性，加用了阿奇霉素抗支原体治疗 12月28日：患儿精神好转，颈
3、项稍有抵抗感，腹部平坦，双下肢乏力较前稍好转，肌力级，肌张力稍高，双上肢肌力、肌张力正常，无头晕，大便未解，留置导尿24小时尿量3050ml，双侧克氏征、巴氏征阳性，布氏征阴性。修正诊断：1、急性播散性脑脊髓炎 2、支原体感染 。甘露醇改Q8h,病史简介,12月29日：患儿精神尚可，双下肢乏力较前好转，肌力级，肌张力正常，颈软无抵抗感，双侧布氏征、克氏征、巴氏征阴性，留置导尿24小时尿量1610ml，改测心率、呼吸、血压、瞳孔、意识Q8h，停留置导尿，患儿自行解出淡黄色清亮尿液 12月30日：患儿双下肢乏力好转，肌力+级，肌张力正常，已可下床自行行走，自行排尿，停病危改病重，停心电监测，停用丙
4、种球蛋白、甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，改醋酸泼尼松片口服，甘露醇改Q12h 2015年1月1日：患儿可自行行走，双下肢稍乏力，肌力+级，病情好转，无明显感染征象，无腹痛、呕吐等不适，遵医嘱停美洛西林舒巴坦钠及奥美拉唑，其余不变,阳性检查结果,脑脊液检查：蛋白定性阳性，定量：0.74g/L ,糖4mmol/L,氯化物126.6mmol/L.有核细胞0*106/L 头颅及脊髓MRI:右侧额叶、双侧顶枕叶及双侧半卵圆中心、颈胸髓内异常信号灶 符合临床急性播散性脑脊髓炎改变 诊断：急性播散性脑脊髓炎 予以报传染病AFP疫情(AFP病例是指14岁及以下儿童急性弛缓性麻痹),入院护理评估,主诉：头晕2天，双
5、下肢乏力伴排尿困难半天 生命体征：体温37.4，脉博110次/分，呼吸26次/分，血压120/82mmhg ，体重30Kg. 职业：学生 文化程度：初一 面容表情：正常 营养状态：中等 体位：自动体位 活动：双上肢肌力级，肌张力正常，双下肢肌力级，肌张力增高 现病史：患儿2天前有上呼吸道感染史,护理诊断、目标、措施,12月26日制定： 护理诊断一：肢体活动障碍 与肢体乏力不能站立及行走有关 护理目标：患儿逐步恢复到正常活动 护理措施： 遵医嘱予以大剂量糖皮质激素冲击治疗及丙种球蛋白抑制炎症反应、阻断病情进展，甘露醇降颅压，阿昔洛韦、美洛西林舒巴坦钠抗感染，密切观察用药后反应 每天进行双下肢肌力
6、评估，保持肢体功能位，协助并指导家属帮患儿进行下肢的被动运动，对下肢关节做,护理诊断、目标、措施,无痛范围内的屈、伸、内旋、外展等被动活动；曲伸运动和物理治疗，循序渐进。下肢肢体给予肌肉按摩，动作轻柔，缓慢而有规律，每日3次，每次30分钟。病情稳定时协助患儿从被动运动过渡到自主运动 保持病室安静，协助日常生活。适当床上活动四肢，防止肌肉萎缩 效果评价：12月29日 患儿肢体肌力、肌张力逐渐好转，已能下地自行行走 护理诊断二：排尿异常 与尿潴留有关 护理目标：患儿能自行排出膀胱内尿液 护理措施：,护理诊断、目标、措施,遵医嘱留置导尿，每2-3小时开放一次尿管，形成反射性膀胱，做好尿道口护理 严格
7、记录尿的颜色及量，了解有无尿路感染，指导患儿多饮温开水 用温毛巾热敷膀胱区，用手掌部置于患儿膀胱底部轻轻挤压膀胱 效果评价：12月29日 患儿自行小便，尿清亮 护理诊断三：体温过高 与感染有关 护理目标：患儿体温恢复正常 护理措施： 密切监测体温变化，发热时遵医嘱及时给予药物或物,护理诊断、目标、措施,理降温，观察退热效果 指导家属衣被不宜过厚，以免引响散热，患儿出汗时 及时更换汗湿衣物，避免着凉 指导家属多喂患儿温开水，指导患儿多饮温开水 效果评价： 12月27日 患儿无发热 护理诊断四：营养失调：低于机体需要量 与患儿进食少有关 护理目标：住院期间保证患儿足够的营养摄入 护理措施： 指导家
8、属给予患儿清淡易消化富含营养的食物，如：新鲜蔬菜、瘦肉汤、面条、稀饭等，少量多餐，避免,护理诊断、目标、措施,进食过饱，引起呕吐 指导家属顺时针按摩患儿腹部，避免长期卧床引起便秘 必要时遵医嘱静脉补充营养 效果评价：12月29日起患儿已逐渐恢复自行进食 护理诊断五：潜在并发症 脑疝、尿路感染、肺不张、坠积性肺炎 护理目标：患儿住院期间不发生并发症或并发症得到及时的处理 护理措施： 密切观察病情变化，遵医嘱予以心电监测，测心率、,护理诊断、目标、措施,呼吸、血压、瞳孔、意识Q4h，发现异常及时报告医师 遵医嘱予以尿道口护理一日2次，指导家属给患儿勤换内裤，保持会阴部清洁干燥，指导患儿多饮温开水，
9、保证充足的尿液冲洗尿道，指导患儿注意保持口腔清洁 病房定时通风，保持干净整洁，卧床时勤翻身拍背 效果评价：12月29日 遵医嘱停留置导尿，未发生尿路感染12月30日 停心电监测及监测心率、呼吸、血压、瞳孔、意识，未发生并发症,护理诊断、目标、措施,护理诊断六：有受伤的危险 与肢体活动障碍有关 护理目标：患儿住院期间不发生外伤及意外事件 护理措施： 做好入院宣教，教会家属正确使用护栏并挡好护拦，防止患儿坠床，妥善固定留置针及各种管道，防止脱出，指导患儿翻身时注意保持留置尿管通畅，防止打折及脱出 嘱家属让患儿远离开水及开水装置，防止烫伤 嘱患儿注意休息，待病情稳定后方可下床活动 患儿下床行走时，指
10、导家属在旁看护，行走时间不宜过长，以患儿能耐受为宜,护理诊断、目标、措施,保持病房地面清洁干燥，无障碍物，避免滑倒及撞伤 效果评价：12月29日 患儿未受伤及未发生意外事件 护理诊断七：有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 护理目标：患儿住院期间保持皮肤完好 护理措施： 指导并协助患儿勤翻身，更换体位，翻身时避免拖拉，同时保持肢体于功能位置 指导家属帮患儿擦洗，保持全身皮肤清洁干爽，床单位清洁平整,护理诊断、目标、措施,效果评价：12月29日 患儿皮肤完好 护理诊断八：焦虑 与家属及患儿缺乏疾病相关知识、担心疾病预后、费用大、环境陌生有关 护理目标：家属及患儿基本了解疾病相关知识，焦虑减轻或
11、消失 护理措施： 费用较大，协助医生向患儿家属耐心解释本病的病因、病程进展常出现的症状体征、治疗目的、用药方法及预后，使患儿家属正确对待 向家属及患儿介绍病区环境，消除其陌生感，关心爱护患儿，护理操作尽量集中进行,护理诊断、目标、措施,本病的发生常由于病毒感染，要强调气候的变化，避免受凉及感冒 效果评价： 护理诊断九：舒适的改变 与头晕、肢体乏力及排尿困难有关 护理目标：患儿无头晕、肢体肌力肌张力恢复正常、排尿正常 护理措施： 遵医嘱按时使用脱水剂，注意观察神志瞳孔的变化 避免加重颅内压增高的因素，（如：保持大便通畅、,护理诊断、目标、措施,缓慢起床等）将床头抬高30o利于降低颅内压 保持患儿
12、安静，避免燥动，检查和治疗尽可能集中进行，动作轻柔，不猛烈转动患儿头部和翻身 效果评价：2014年12月30日患儿无头晕、肢体肌力+级、肌张力正常，排尿不太顺畅（时间久） 护理诊断十：药物不良反应 与长期使用激素有关 护理目标：患儿住院期间不发生药物不良反应 护理措施： 使用药物前后密切观察病情，静推甲泼尼龙琥珀酸钠,护理诊断、目标、措施,要掌握好速度，过快易引起心律失常，遵医嘱及时监测电解质，肝肾功能、大便情况 密切观察大便颜色及呕吐物颜色，注意有无消化道出血 观察丙种球蛋白的不良反应，如发热、皮疹、恶心呕吐、过敏反应等。在用药过程中严格控制滴速，在开始15分钟内以20d/分为宜，逐渐加速至30d/分 做好口服药指导，使家属认识到正规治疗的重要性，防止私自停药或私自减量 效果评价：丙种球蛋白、静脉用大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠用药至12月29日，12月30日改口服醋酸泼尼松片，,护理诊断、目标、措施,2015年1月1日 患儿未发生药物不良反应现存的护理问题： 1、舒适的改变 与排尿不畅有关 措施：指导家属温热毛巾敷患儿膀胱区，听流水声 2、有受伤的危险 与双下肢乏力有关 措施：同前,出院指导,本病的复发常由于病毒感染，要强调气候的变化，避免受凉及感冒 出院后严格按医继续服用激素治疗，切忌自行停药和更改药量，回当地完成康复治疗，出现不适及时就诊 定期复诊,
