1、外科感染 Surgical Infections 唐学阳,第一节 概论,相关概念 感染：由病原体入侵人体内引起的炎症反应 外科感染：需要外科治疗或与手术、侵入性操作有关 的感染性疾病,一、外科感染的分类: 多种分类方法 按病原种类和病变性质分 非特异性感染（化脓性感染） 特异性感染（非化脓性感染） 按病程分 急性感染（3周以内） 亚急性感染（3周-2个月） 慢性感染（2个月以上）,按病原来源分 原发性感染 继发性感染 内源性感染 外源性感染 按发生条件分 条件性感染 二重感染 医院内感染,二、外科感染特点 多为混合感染 局部表现较突出 往往需手术治疗才能有效控制化脓性感染：特点：a.同一种细菌
2、可引起不同的化脓性感染；b.有炎症的共同特点；c. 防治方法上也相似。特异性感染：特点：它们有各自的致病菌、病程经过和防治方法。,三 病因及病理生理：etiology and pathophysiology （一）病因：包括病原与机体双方因素 病原体：数量与毒力，不同细菌有不同的毒力,宿主：局部屏障破坏与机体抵抗力下降后者包括a. 吞噬细胞数量b. 调理素异常c. 吞噬细胞功能缺陷d. 吞噬细胞内杀菌作用缺陷,（二）病理生理（自学内容） 感染的实质：病原微生物入侵引起的炎症反应 病理生理过程实际是：病原的致病能力VS机体的抵抗能力的过程,TFNIL1 适量防御作用 细菌毒素刺激机体炎症介质 I
3、L6 IL8 过量造成组织损害/机体损害 氧自由基NO介质失控、互相介导脏器受损 级联及网络反应 严重者感染性休克/Mods功能障碍全身性炎症反应综合征(SIRS),四 外科感染的病程演变 Variation of the pathology of infection 1、影响外科感染结局的因素致病菌毒力大小、病原数量局部组织抵抗力强弱全身抵抗力治疗是否正确及时,2、外科感染的结局局限，吸收或形成脓肿转为慢性感染扩散a. 直接扩散b. 沿脏器天然管道扩散c. 沿淋巴道扩散d. 沿血循环播散,五 临床表现 Clinical manifestations 1、局部症状 Regional sympt
4、oms化脓性感染有五个典型症状：红肿热痛和功能障碍，但不一定全部出现。特异性感染均有其特殊的局部症状如气性坏疽的捻发感等。局部症状是诊断外科感染的重要依据。,2、全身症状 General symptoms依感染的轻重程度不同而异。轻者无，重者有，发热、头痛、乏力、食欲下降等，病程长者可出现营养不良、贫血、水肿等。严重者可发生脓毒性休克。,六 诊断 临床检查 病史 查体 诊断性穿刺 实验室检查 常规检查 病原鉴定：分泌物直接染色镜检、细菌培养和药敏、特殊检查如抗体检测等 影像检查 超声 X线摄片 CT MRI,肝脓肿的超声和CT表现,骨髓炎,七 预防 Prophylaxis原则：增强人体抵抗力，
5、减少致病菌侵入人体的机会。措施：,注意个人卫生，防止体表化脓性感染。 搞好劳保、预防损伤、及时正确处理创伤。 加强特殊病人（糖尿病、尿毒症等）的医护，以防严重感染发生。 遵守医疗无菌技术、操作规程 增强免疫。 合理应用预防性抗菌药物；决不允许用抗菌药物代替严格的无菌技术和操作。,八 治疗 原则：消除感染因子和毒性物质、增强人体抵抗 力和修复能力。局部治疗 局部制动、休息、抬高，有利于炎症局限化和消肿。 外敷药，可改善局部血循环、消肿、加速感染局限化。a. 中药； b. 西药。, 物理疗法：改善局部血循环，促进吸收和局限化。 手术治疗：脓肿切开引流或切开减压、阻止感染扩散。,全身治疗：主要用于感
6、染，特别是全身感染。 支持治疗：目的：改善病人全身情况，增加抵抗力。方法： a. 充分休息，镇静止痛； b. 补充营养和维生素；,c. 降温。 d. 输液、纠正电解质和酸碱失衡； e. 增加免疫力，丙球； f. 严重感染者，可使用激素改善一般情况，减轻中毒症状，但同时给予足量有效的抗生素。, 抗菌药物：遵循抗菌药物的使用原则，防止滥用抗菌药和菌群失调、二重感染,第二节 炎症反应与全身性外科感染,(一) 全身炎症反应综合征（SIRS）1、定义：SIRS是因感染或非感染病因作用于机体而引起的一种全身性炎症反应临床综合征。,2.病因 及病理生理（自学） 感染因素(细菌增殖、内外毒素)激活炎症细胞非感
7、染因素(严重创伤、自身免疫病休克等) SIRS(或脓毒症) 器官功能障碍（或脓毒综合征），MOF、脓毒性休克、死亡,造成机体损害 TFN 防御作用 细菌毒素/创伤 IL1 适量刺激机体炎症介质 IL6 IL8 过量氧自由基 造成组织损害NO介质失控、互相介导脏器受损 级联及网络反应 严重者休克、Mods功能障碍全身性炎症反应综合征(SIRS),(二) 脓毒症(sepsis) 脓毒症是有全身炎症反应表现如体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。当脓毒症合并有器官灌注不足的表现（酸中毒、少尿、神志改变）则称为脓毒综合征（Sepsis syndrome） 菌血症：细菌侵入血液循环、血培养(+)，称为菌
8、血症（Bacteremia）。,1、病因： 致病菌数量多、毒力强；机体抗感染能力低下； 诱发因素：a. 静脉导管感染；b. 肠源性感染；c. 长期使用激素；d. 局部病灶处理不当。 常见致病因子（G杆菌、G+球菌、无芽胞厌氧菌、真菌）。,2、临床表现：包含原发病灶、全身反应和器官灌注不足三大方面 原发病灶表现 全身炎症反应表现，不同的致病菌不同表现 器官灌注不足表现：肌、肾、肺、脑等，严重者休克和MOF,3、诊断 原发感染病灶局部表现SIRS 血和脓的细菌培养（）证实，阴性呢？ 血培养注意事项： 多次、抗生素使用前、发热寒战前，510ml,4、治疗脓毒症的治疗应从处理原发感染灶、应用抗生素和全
9、身支持治疗。 感染病灶的处理（及早处理原发灶及迁徙病灶）很重要。, 抗菌药物的应用：早期大剂量、经验、联合应用，然后根据细菌培养和敏感试验调整，疗程宜长，一般3周以上或在体温正常，感染控制后继续使用710天。真菌脓毒症应停用广谱抗生素并用酮康唑、两性霉素B等抗真菌药。, 重症患者应加强全身支持与监护，防治感染性休克。 抑制或阻断炎症介质作用的治疗，其有效性尚未获得确切结论。,5、预后 脓毒症预后较差，死亡率为2050%，尤其是发生感染性休克时。,第三节 脓肿与浅表软组织的感染,脓肿 Abscess,定义：急性感染后，病变组织坏死液化，形成局限性脓液积聚，并有一完整脓壁者称脓肿。常继发于各种化脓
10、性感染，极少见为转移脓肿。致病菌：多为金葡。,治疗 脓肿未形成时治疗同一般急性化脓性感染。 有波动或穿刺抽得脓液应切开引流。,疖,痈,丹毒,淋巴管炎,象皮肿,皮下急性蜂窝织炎(acute cellulitis),颌下蜂窝织炎,化脓性甲沟炎,化脓性腱鞘炎,化脓性指头炎,化脓性滑囊炎,第四节 外科真菌感染 （fungal infection）,病原性真菌 致病菌条件致病菌(条件感染)外科感染以念珠菌发生率最高，其次为隐球菌、曲霉菌、毛霉菌。,致病条件：a. 菌群失调；b. 机体免疫力；粘膜屏障破坏，真菌称位，侵入组织。,2、外科真菌感染临床特点 a. 多为继发 b. 病程较迁延。 c. 常规抗生素
11、治疗无效。 d. 不同部位不同临床表现：以消化、呼吸、泌尿系统感染多见，也有真菌性脓毒症表现可能。,臀部真菌感染,肺部真菌感染,3、实验室检查与诊断镜检：可见真假菌丝及芽胞（痰、尿、粪、血、刮取物等）。活检：对深部真菌病的确诊有重要意义。,4、治疗 重在预防：a. 合理应用抗生素；b.对有可能真菌感染的病人，可预防使用抗真菌药物。 去除病因治疗。 抗真菌药物。,第五节 气性坏疽及破伤风 Gas gangrene and tetanus,1、定义：气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所引起的一种严重的急性特异性感染。 2、致病菌：梭状芽胞杆菌，在有氧环境下不能生存，但芽胞抵抗力很强，高压蒸气灭菌、煮沸1小时
12、才能将其杀灭。,气性坏疽,常见有五种：产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌、产芽胞杆菌和溶组织杆菌。以前三种为主，临床上常见的气性坏疽，常是两种以上致病菌的混合感染。 3、病理：致病菌主要在伤口肌肉层中生长繁殖，很少侵入血循环引起菌血症。,气性坏疽,毒素 致病菌外毒素 溶血、尿少、肾组织坏死溶血素 BP P循环衰竭等胶原酶酶类 透明质酸酶 液化组织使感染迅速扩散，恶化蛋白酶毒素 吸收严重毒血症症状，毒素侵犯心、肝、肾 坏死组织 局灶坏死及功能减退,气性坏疽, 致病菌在肌肉层中繁殖、产生多种酶 ,气性坏疽,糖降解产气,蛋白 硫化氢(恶臭),4、临床表现：潜伏期长短不一，一般为14天。 局部表现：肿、
13、胀、沉重感、剧痛，花斑纹，水疱、流水，恶臭和熟肉观。 全身症状：SIRS的一切症状，重而进展迅速。,气性坏疽,5、诊断：及早确诊及时治疗，才能保全肢体及挽救生命。,气性坏疽,确定气性坏疸的三项依据： 伤口周围皮肤有捻发音； 伤口内分泌物涂片检查有大量的G+粗短杆菌而白细胞很少。 X线、CT、MRI检查伤口肌群中有气体存在，厌氧培养和病理检查虽可肯定诊断，但需一定时间，临床较少采用。,气性坏疽,6、预防 彻底清创是预防发生气性坏疽最可靠的方法； 应用青霉素和甲硝唑预防有较好作用，但不能代替彻底清创术。 气性坏疽病人应隔离，用过的衣物、敷料、器材应特殊处理。,气性坏疽,7、治疗：按急诊处理。 紧急
14、手术处理 a. 在抢救严重休克或其他严重并发症的同时，须紧急进行局部手术处理。 b. 有保肢体可能者，充分扩创、切除一切坏死组织，双氧水等冲洗、敞开引流，多次扩创。 c.无保肢可能，尽快开放式切肢保命。,气性坏疽, 高压氧疗法（Hyperbaric Oxygen Chamber）。 早期使用抗菌素，青霉素1000万u2000万u/日，青霉素过敏者改用克林霉素，甲硝唑。 全身支持对症治疗。 气性坏疽抗毒血清：因疗效差，已很少应用。,气性坏疽,病原：破伤风梭菌，专性厌氧，G+，有芽胞，对环境抗力强 发病的主要因素：缺氧环境（伤口深、污染、缺血、需氧菌感染），不入血,破伤风,临床表现,外科与破伤风预
15、防：对创伤要及时彻底的清创；被动免疫（TAT、TIG); 主动免疫：类毒素,破伤风,第六节 AIDS病人与外科感染,1、定义：AIDS是HIV引起的以细胞免疫缺陷为主的临床综合征，常并发条件感染及继发性恶性肿瘤。 2、病因与发病机制(自学),3. 传播途径：a. 性接触；b. 不洁注射；c. 污染血制品；d. 母婴传播。4. 临床表现：带毒者无临床表现，发病者易感染、发生肿瘤和耗竭消瘦等。,5.诊断： HIV抗体(+)， CD4+ T淋巴细胞计数200个/微升，T辅/T抑比率下降。 6.治疗:暂无特效治疗，重在预防 病因治疗：抗逆转录酶病毒药物。 对症治疗：主要针对条件感染及继发肿瘤。,7.艾
16、滋病与外科医疗活动 尊重AIDS患者，保护隐私又要及时汇报 防止病人间交叉感染发生 保护医护人员：善意提醒，防止受AIDS患者的体液污染（术中、病房操作、查体等）,总理在河南看望爱滋患者,对可疑易感人群术前应排查 对有外科手术指征的继发感染、肿瘤仍按外科原则进行治疗 但应更注意防治外科感染，支持治疗，促进伤口愈合,第七节 抗菌药物的合理应用,抗菌药物的危害性及毒副作用 耐药性； 过敏反应； 二重感染； 毒性作用（造血、神经、肾脏）。,抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则！,抗菌药物双刃剑！,(一) 应用抗菌药物的适应症 1、治疗性 较严重的感染； 无局限化倾向的感染； 配合手术治疗外科感染（腹膜
17、炎、肝脓肿等）。,抗菌药物双刃剑！,2、预防性 清洁手术感染率2%，一般不用抗生素，但有下列情况仍需应用抗生素，人造物留置手术，如人工关节血管，心脏瓣膜置换，全身抵抗力下降，免疫功能低下者如营养不良、贫血、休克、糖尿病、大型手术或脏器移植等。,抗菌药物双刃剑！, 污染切口手术：切开胃肠道、呼吸道、女性生殖道等均不可避免有细菌污染，以及严重创伤，大面积烧伤，开放骨折，结肠手术前肠道准备。 感染切口手术：如腹内空腔脏器穿孔破裂，严重污染的创伤及化脓性感染等。,抗菌药物双刃剑！,(二) 抗菌药物的选择 1、选择的依据 临床诊断、致病菌的种类及药物的抗菌谱来决定。 药物的吸收、体内分布、排泄及副作用。
18、 脓和血的细菌培养及药敏。,抗菌药物双刃剑！,2、选择的原则 能仅使用一种抗生素或磺胺的不联用，能用窄谱的就不用广谱。 有数种有效抗生素供选用时，应选用价廉、药源充足、副作用少的。 全身情况差者选用杀菌性不用抑菌性药物，具体病种菌种的首选次选药物请见P226表184。,抗菌药物双刃剑！,(三) 给药方式 1、局限，轻症感染用口服或肌注。 2、注意肾功不良的用药。 不用磺胺、头孢噻啶、四环素。 延长给药时间：氨基糖甙类、多粘。,抗菌药物双刃剑！, 正常使用：肾功而肝功正常时，氯、红、氯林可、新青、强力。 延长给药时间12倍：肾功重度损害时，青霉素G、氨苄、羧苄、头孢噻吩、林可。 停药时间：一般是
19、体温正常，感染灶好转后34日，严重感染12周后停药，特殊感染如急性骨髓炎应延至34周停药。出现严重毒性、过敏反应时应停/换药。,抗菌药物双刃剑！,(四) 抗菌药物的联合应用 Antimicrobial Drugs Used in Combination 1、目的：增强疗效，降低毒性，减少个别药用量，防止或延迟耐药性的产生。,抗菌药物双刃剑！,2、指征 混合感染。 尚未明确致病菌的严重感染（脓毒症）。 单一药物不能控制的严重感染（脓毒症）。 需长期用，防止耐药菌株的产生（如,3、联合用药作用及注意事项 协同、相加、无关和拮抗4种结果，多数为相加或无关作用，而协同和拮抗较少见。 杀菌药（青、链、多粘）不应与抑菌药（金、四环、氯）联合用，以免产生拮抗作用。,抗菌药物双刃剑！,氨基糖甙类（链、卡那、庆大）因对脑N和肾毒较大不宜联合用。 静滴时注意配伍禁忌。,无菌手术操作,粘连性肠梗阻，肠源性感染，休克,肌注可导致注射性臀肌挛缩,谢 谢,
