1、睡眠生理及睡眠障碍,1.睡眠的生理机制 2. 失眠的临床分型及特征 3. 失眠的对策及治疗,主要内容,每年3月21日(春季第一天)是世界睡眠日,睡眠障碍(Sleep Disorders),失眠在临床十分常见, 是全人类面临的重要健康问题, 与多种疾病有密切联系或合并发生 社会竞争日益激烈, 工作&生活节奏加快使发病率增高, 并可继发于躯体&心理疾病,第一节 睡眠生理,睡眠是人类不可缺少的生理过程睡眠占人一生约1/3的时间, 是机体复原&整合过程生理重要性仅次于呼吸&心跳 不同年龄所需睡眠时间不一样，不同的个体差 异也相当大。,睡眠的生理意义,非快速眼球运动 (non-rapid eye mov
2、ement, NREM)睡眠相 慢波睡眠,快速眼球运动 (rapid eye movement, REM)睡眠相 快波睡眠,睡眠的生理时相,肌张力降低无明显眼球运动,NREM睡眠相特点,呼吸平稳心率减慢血压体温下降,全身代谢减慢脑血流量减少神经元活动降低,NREM睡眠相,NREM睡眠的生理变化及生理功能,慢波睡眠1-4期过渡中，全身肌张力逐渐降低，心率和呼吸逐渐变慢，体温和脑温降低； 血压下降但脑血流量较清醒安静时为多； 胃肠蠕动增加、胃液分泌量增多，闭眼、缩瞳，发汗功能有所增加。 脑垂体分泌的生长激素和促肾上腺皮质激素以及肾上腺分泌的肾上腺皮质激素比白天清醒时增多，特别是生长激素在睡眠4期分
3、泌达高峰； 说明慢波睡眠与生长发育和体力恢复有关。,自主神经功能如心率、血压、呼吸不稳定,脑代谢脑血流量增加大部分神经元活动增加,眼球快速转动，约60次/分，其他肌张力极低,各感觉功能显著减退难以唤醒,REM睡眠相特点,REM睡眠期脑活动&EEG表现与清醒时相似低幅快波-快波睡眠,被唤醒-80%以上的人正在做梦,生长激素分泌迅速降低，性腺和肾上腺皮质分泌活动增加，男子阴茎勃起、遗精，女性阴道壁充血、分泌物增多。,REM与NREM睡眠比较,先进入NREM期然后回到期(NREM6080min)再进入REM(REM1520min)睡眠周期90110min每夜56个周期 整夜约1-2小时在做梦 前半夜
4、的梦较短，后半夜的梦较长,先是慢波睡眠(浅慢波深慢波)后是REM(有梦睡眠)生理功能不同 浅慢波睡眠恢复体力 快波睡眠恢复精力&记忆,正常睡眠结构,正常睡眠示意图,正常的睡眠节律,年龄与睡眠时间,做梦（dream）,快波睡眠与梦： 在快波睡眠中被唤醒后，80%以上的人报告正在做梦，而且梦境生动鲜明、知觉性强，尤其视知觉突出。 慢波睡眠与梦： 在慢波睡眠各期中被叫醒后，只有10%15%左右报告有梦，慢波睡眠更多的是思维类型，思想多于景象，更象在思考什么而不是在做什么，如 我正在想着明天的考试 梦的解析：每夜睡眠中第一、二两次梦多以重现白天的活动内容为主，似乎对当天经历进行着重新整理和编码； 第三
5、、四次梦多重现过去的经历甚至是儿时的体念； 第五次梦既有近事记忆又有往事记忆的内容；,睡眠的功能,睡眠是生物机体的本能行为之一，对维持种族延续和个体生存具有重要 1.消除疲劳，恢复体力 睡眠剥夺：连续几昼夜，被试者的心理和行为会发生明显的改变。 研究表明，连续一周或以上的不睡，实验者出现头晕、注意力不集中、易激惹手抖和幻觉等。 睡眠剥夺足够长的时间会导致实验动物（多为大鼠）更严重的后果，甚至死亡 在睡眠剥夺的开始几天，大鼠出现体温和代谢率增高，食欲增加，说明身体的负担比平常要重得多,睡眠的功能,2.保存能量 当我们的能量相对不足时，通过睡眠保存能量，在睡眠时体温下降1-2oC，在食物短缺时，动
6、物通过增加睡眠时间或者降低睡眠时的体温来达到保存能量。 3.对记忆的影响 睡眠有助于记忆，尤其是快波睡眠，帮助脑选择有用的神经连接，放弃那些白天偶然形成的无用的神经连接 快波睡眠中蛋白合成增加与信息编码、短时记忆以及长时记忆储存有关，有人认为儿童期接触很多新事物，需要编码和储存的信息较多，睡眠较多，快波睡眠亦多；4.促进身体生长和脑的发育 生长激素的分泌与睡眠的特殊联系。,睡眠剥夺 (sleep deprivation),是研究睡眠功能的常用方法 全部睡眠剥夺 被试者的心理和行为会发生明显的改变 有人观察72小时以上持续不眠的受试者会出现错觉、幻觉、行走不稳，甚至妄想。 睡眠剥夺连续200小时
7、以上，上述症状会明显加剧。 有研究报告，睡眠剥夺足够长的时间会导致实验动物的死亡。 选择性睡眠剥夺 快波睡眠剥夺：被试食欲和体重均增加. 出现短暂的个性改变，包括易激惹、焦虑和注意力不集中。 部分睡眠剥夺,第二节 失眠 Insomnia,导致睡眠时间&质量 不能满足个体生理需要(慢性睡眠剥夺) 影响日间社会功能&生活质量,失眠 ?,概念,失眠(insomnia),指入睡困难&维持睡眠障碍 (易醒早醒&再入睡困难),入睡困难: 就寝后30min不能入睡 维持睡眠困难: 夜间醒转2次或2次以上 总睡眠时间6h 多梦尤其恶梦频频, 醒后不解疲劳,失眠是临床症状, 而非疾病,概念,调查显示, 75%的
8、美国人失眠,流行病学,愈来愈多的人睡眠不足 出现慢性睡眠剥夺 新经济时代的驱动使白天短睡减少 无论美洲、欧洲或全球都在,向失眠社会前进,流行病学,全球约30%人群睡眠困难约10%以上慢性失眠(入睡&保持睡眠困难) 我国最近统计高达40%,可能是经济快速发展带来的文化变化,40% 失眠,30% 失眠,流行病学,世界卫生组织的失眠定义,2005.11.14. 凌晨 山西沁源货车 撞上晨练学生 致21人死亡, 30人受伤 司机疲劳驾驶 打盹酿发这场悲剧,睡眠缺乏的危害,The doctors dont ask forand the patients dont tell”,Only half of i
9、nsomniacsare recognizedby their doctors,医生不去问病人也不讲,只有半数失眠患者被医生诊断,医生应高度重视失眠的诊断&治疗,世界卫生组织(WHO)指出,Physical causes (躯体性原因),Physiological causes (生理性原因),Psychological causes (心理性原因),Pharmacological causes (药物性原因),Psychiatric causes (精神性原因),失眠的原因-5P,Physical causes (躯体性原因),如心悸、气短、咳嗽、搔痒&尿频,失眠的原因-5P,Physiol
10、ogical causes (生理性原因),如时差、车船飞机、噪音、高热&寒冷,失眠的原因-5P,Psychological causes (心理性原因),焦虑&抑郁伴失眠,焦虑以入睡困难为主抑郁以凌晨早醒为主,失眠的原因-5P,Pharmacological causes (药物性原因),服用中枢兴奋药如苯丙胺、利他林 长期服用安眠药戒断,失眠的原因-5P,精神分裂症、反应性精神病,Psychiatric causes (精神性原因),失眠的原因-5P,主要的失眠类型,一、心理生理性失眠 (psychophysiological insomnia),患者过分注意睡眠问题躯体紧张&习得性阻睡联
11、想(learned sleep-preventing associations), 在发病中起主导作用抑郁、疼痛、入睡环境干扰是习得性阻睡联想的促发因素,主要的失眠类型,一、心理生理性失眠 (psychophysiological insomnia),青年期起病, 女性常见, 入睡意念是失眠的驱动因素, 可无意识入睡 2. 卧室可为条件性唤醒的因素, 恰与在陌生环境不能入睡(首夜颠倒效应)相反 3. 醒后头脑不清晰, 感觉不适, 注意力下降 4. 多导睡眠图示睡眠效率降低,二、其他常见的失眠,如睡眠时间不规律, 午睡时间过长,睡前读小说、饮咖啡或酒等 纠正不良睡眠习惯可缓解,1. 睡眠卫生习惯
12、不良,主要的失眠类型,二、其他常见的失眠,突出表现抑郁心境&缺乏动力 高兴不起来、兴趣索然、孤独、疲劳、注意力不集中、学习能力下降、悲观失望等 可伴各种疼痛、心悸、胸闷、食欲减退、腹部不适、便秘和多汗、早醒或失眠等躯体症状, 晨起较重, 下午减轻,2. 抑郁障碍相关性失眠,英国著名喜剧演员 罗恩阿特金森,主要的失眠类型,二、其他常见的失眠,日间心烦意乱、烦躁、易激惹、不安 头痛、头晕、无力、尿频、面红、出汗、心悸、胸闷、气短和颤抖等躯体症状,3. 焦虑障碍相关性失眠,主要的失眠类型,要点提示,焦虑性与抑郁性失眠,焦虑性失眠以入睡困难为主抑郁性失眠以凌晨早醒为主,主要的失眠类型,二、其他常见的失
13、眠,急性应激、冲突或环境变化导致短暂性睡眠障碍 通常起病较急, 失眠常伴焦虑、易激惹 逐渐适应而睡眠好转。,4. 睡眠调节性障碍,二、其他常见的失眠,是睡眠状态感知不良, 患者坚信自己“失眠”, 但多导睡眠图显示睡眠时间与结构正常 诊断依据: 患者主观与客观睡眠不一致,5. 主观性失眠,主要的失眠类型,主要的失眠类型,二、其他常见的失眠,时差综合征（jet lag） 飞行时区差5小时以上，失眠、困倦。精力低下、恍惚，向西飞行更重 轮班工作引起的睡眠障碍 睡眠时相延迟综合征： 高校学生、长期休假、自由职业等，夜猫子 睡眠时相提前综合征 不规则睡眠觉醒,6. 昼夜节律性睡眠障碍,主要的失眠类型,二
14、、其他常见的失眠,需不恰当条件或环境诱导才能入 小儿需喂奶或吸吮奶嘴、拍背等 成人需开电视机或电灯等 随年龄增长可好转,7. 入睡相关性障碍,住院,突发情景性紧张,手术,初次乘飞机,NIH失眠分类,短暂(一过)性失眠,环境因素&紧张,失恋,考试,工作压力,外出旅行,NIH失眠分类,短期失眠,睡眠呼吸暂停,焦虑症, 抑郁症,慢性疼痛(头痛, 神经痛),不安腿综合征,害怕失眠,药物依赖,心脏病患者担心夜间发作孤立无援,NIH失眠分类,长期(慢性)失眠,失眠的治疗,明确失眠原因有助于采取针对性治疗措施 建立良好的睡眠卫生习惯, 纠正影响睡眠的行为重建正常睡眠模式&恢复正常睡眠结构 药物治疗,失眠的治
15、疗, 作息时间规律, 按时入睡&起床 安静舒适&安全的睡眠环境 不卧床阅读&看电视 每日适度规律运动，晨间日照 晚餐后不饮酒咖啡&茶, 不吸烟 待有睡意时上床, 不要经常看钟 尽量避免白天小睡&午睡,1. 非药物治疗,(1) 睡眠卫生教育,失眠的治疗,1) 认知治疗: 不以8h作为正常睡眠标准, 只要次日精神充沛即为正常, 不过分关注失眠不良后果&担心失眠而恐惧,1. 非药物治疗,(2) 心理治疗,2) 行为治疗: 学会精神&躯体放松, 建立良好的睡眠卫生习惯, 阻断卧床与失眠间形成的条件反射,刺激控制疗法说明书,感到瞌睡以后才上床 不在床上看书、看电视、吃东西 如果睡不着，即离开卧室到别的房
16、间去，直到瞌睡了再回到卧室，如果一时还不能入睡，再一次离开卧室。这样做的目的是为了终止“卧室-失眠”联想的恶性循环，建立“卧室-快速入睡”的良性循环 即使没睡好，也要将闹钟上好，每天早晨在相同的时间起床，固定时间起床可以帮助机体适应规律的睡眠觉醒规律，尽快接受太阳光的沐浴 夜间醒后尽量不看时钟或手表 白天争取不睡午觉，也不躺在床上,水合氯醛 安全, 适于老年失眠患者 胃肠道刺激性是唯一副作用 长期使用有依赖性,抗组胺药多有催眠作用不宜常用,巴比妥类20世纪初应用成瘾性过量不良反应(谵妄&癫痫样发作)已不用于失眠,非苯二氮卓类80年代上市唑吡坦(Zolpidem)佐匹克隆(Zopiclone)扎
17、来普隆(Zaleplon),失眠的治疗,安眠药发展史,苯二氮卓类70年代末应用迄今全球使用最广,失眠的治疗,1) 苯二氮卓类(BZD) 口服吸收好, 经肝脏代谢, 机制与-氨基丁酸(GABA)抑制性神经递质有关, 迅速降低觉醒、诱导入睡&延长睡眠时间,2. 药物治疗,(1) 镇静催眠药临床特点,失眠的治疗,2. 药物治疗,(1) 镇静催眠药临床特点, 超短效: 作用快, 半衰期(T1/2)0.55h, 如咪达 唑仑(Midazolam)、三唑仑(Triazolam) 短效: T1/2为812h, 如阿普唑仑 中效:T1/2为815h, 如劳拉西泮(Lorazepam)硝西泮(Nitrazepa
18、m) 长效: 如艾司唑仑(Estazolam) T1/2为1824h, 地西泮(Diazepam) T1/2为50100h,BZD包括:,抗失眠药的选择,药物,失眠的治疗,失眠的治疗,2. 药物治疗,(1) 镇静催眠药临床特点,注意BZD依赖性, 半衰期愈短, 愈易成瘾, 成瘾时间愈短依赖可导致停药后反跳性失眠&焦虑加重,失眠的治疗,2. 药物治疗,(2)非苯二氮卓类,药理作用: 选择性与CNS的GABAa的1或1, 2 受体亚型结合, 增加GABA传递, 抑制神经元激活,唑吡坦(Zolpidem)佐匹克隆(Zopiclone)扎来普隆(Zaleplon),优点 半衰期短 吸收迅速 不蓄积 后
19、遗作用少,失眠的治疗,2. 药物治疗,(1) 镇静催眠药临床特点,3) 巴比妥类选择性抑制脑干网状上行激活系统, 降低皮质兴奋性耐药性&依赖性, 中等剂量抑制呼吸, 已不用于失眠,失眠的治疗,2. 药物治疗,(2) 不同失眠类型药物选择,入睡困难 选短半衰期 (唑吡坦, 三唑仑 咪达唑仑, 扎来普隆 佐匹克隆),早醒 抑郁症多见 治疗原发病 选长&中半衰期 (地西洋,艾司唑仑),易醒 上半夜选短半衰期 (咪达唑仑, 三唑仑, 阿普唑仑)下半夜选中&长半衰期 (艾司唑仑, 硝西泮),失眠的治疗,2. 药物治疗,(3) 应用镇静催眠药注意事项, 确定失眠原因, 掌握药品适应证&禁忌证 用药剂量个体
20、化 用最小有效剂量, 短期处方或间断用药, 有效后逐渐减量与停药 用药史有助于正确选药 服药后立即上床 及时评估疗效, 以免产生依赖性&耐受性 警惕抑郁症患者自杀 注意毒副作用, 尤其肝肾,要点提示,镇静催眠药的应用,服用安眠药应根据病人的睡眠需求用药, 只在失眠的晚上用药 可每日用药, 但最好不是每日, 而是间断地非连续用药, 采取按需用药原则(as needed treatment),失眠的治疗,2. 药物治疗,(4) 非镇静催眠药在失眠治疗的应用,抗精神病药(强安定剂) 用于谵妄、精神分裂症伴失眠患者, 有过度镇静作用, 控制兴奋躁动 氯氮平治疗慢性失眠虽疗效较好, 但可出现难处理的副作
21、用, 应尽量不用,失眠的治疗,2. 药物治疗,(4) 非镇静催眠药在失眠治疗的应用,2) 抗抑郁药镇静催眠效应, 对抑郁性失眠可起到一石二鸟的疗效 三环类(阿米替林, 氯丙咪嗪) 双重作用类(万拉法辛, 米氮平) 多受体(阻断ACh和H1受体)作用(盐酸曲唑酮),失眠的治疗,2. 药物治疗,(4) 非镇静催眠药在失眠治疗的应用,注意 一线抗抑郁药5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)对抑郁性失眠疗效不佳(仅帕罗西丁, 氟伏沙明有镇静作用), 早期可加重失眠&焦虑症状, 应合用苯二氮卓类 失眠突出, 焦虑不明显, 非苯二氮卓类如唑吡坦等疗效肯定, 耐受性&依赖性低 盐酸曲唑酮抗抑郁作用较弱, 对抑郁性失眠有效,好的睡眠, 好的心情 好的生活质量,谢谢,
