1、颅 脑 创 伤 弥漫性轴索损伤,浙医二院急诊医学科唐路平,弥漫性轴索损伤 diffuse axonal injury , DAI,击打暴力或旋转暴力致使脑组织产生旋转加速度或角加速度，从而在脑组织各部间发生剪应力作用，使脑组织在受压及回位过程中产生相对运动，导致神经轴索损伤伴或不伴小血管撕裂的一种弥漫性脑损伤。主要损伤部位为脑内各部连接处或不同密度转折部。其本质为神经元细胞的沃勒变性。现在通常认为脑震荡是最轻的类型，原发性脑干损伤是最严重的类型。,致伤原因,常见原因 交通伤：占69 %，头颅处于运动中，脑组织易受到剪应力作用，且可多次致伤 AI。 坠落伤或打击伤，占18 %。其他原因 直接或间
2、接暴力所致的头部挥鞭样损伤 锐器伤等少见,流行病学特点,发病率高，漏诊率高：DAI发病率占致死性颅脑损伤的2942.5%，潜在的未得到确诊的DAI占3552%。 病死率高：严重的DAI病死率高达4053%。 小儿发病率低：致死性颅脑创伤中的DAI，小儿占4%。,三高一低,神经病理学特征,DAI主要的病理变化为神经细胞轴索损伤，通常伴邻近组织和（或）小血管撕裂。 典型的表现：1、胼胝体局灶性损伤；2、脑干上部背外侧的局灶性损伤；3、弥漫性半球白质轴索损伤。,临床表现,伤后即刻昏迷并呈持续状态，昏迷时间长，恢复慢。一般无中间清醒期。 严重的病人往往伴有去大脑强直，去皮质强直，植物状态或痴呆。 依病
3、情轻重可有瞳孔改变或者颅内压升高。 常并发急性硬膜下血肿，猪血，脑室内出血，脑池出血及基底节区出血。,影像学表现,CT/MRI 不能直接判定轴索损伤，病理学检查是金标准。 CT 征象主要表现为: 脑白质，尤其是灰白质和神经核白质边界，以及胼胝体、脑干的小的非占位性出血灶。（一般小于2cm） 弥漫性脑肿胀，脑实质密度低，结构模糊。 脑室、脑池出血或者SAH，无中线移位。 通常伴薄层硬膜下出血。 晚期（2周以上）出现脑室扩大或脑实质萎缩等改变。相当部分患者CT 未发现异常, 而临床症状却很严重,双侧额顶叶多发小出血灶,早期基底节区单发椭圆形（直径2cm）出血灶，局部无明显占位，4天后周围水肿加重出
4、现占位效应。,影像学表现,MRI对于微小出血性病灶敏感性优于CT，其检出率及检出病灶数远远高于CT。Huisman报道对DAI，MR 对胼胝体病灶敏感性可达到95%，而CT仅为27%，而对非出血性的DAI，CT检出率仅为17%。 另外某些序列，如磁敏感加权成像（SWI），液体衰减反转成像（FLAIR），磁共振扩散加权成像（DWI），敏感性较T2更高；而像弥散张量成像（DTI）更是可以显示脑白质内神经纤维的走向。,磁敏感加权成像（SWI）,双侧额顶叶多发，弥漫性小出血灶,胼胝体多发的非占位性出血灶,诊 断,DAI无统一诊断标准, 归结起来主要有 有确切颅脑外伤史 伤后即处于昏迷状态，多无“中间清
5、醒期” 严重者可出现瞳孔改变及颅内压增高 CT/MRI示胼胝体、脑干、皮质白质交界区等部位损伤或有DBS 改变，常伴SAH、脑室出血等非特异性改变 后晚期出现弥漫性脑萎缩并伴较多神经受损后遗症 尸检或手术活检病理可发现轴索损伤,分型(级),Adams 病理分型: 级：大脑半球/胼胝体/脑干以及小脑出现DAI , 但无其他病理改变。 级：胼胝体出现局灶性出血坏死。 级：脑干出现局灶性出血坏死(一般在小脑脚之上) 。 Leri根据患者GCS 评分和瞳孔改变, 把DAI 分为级: 级：GCS1115 分 级：GCS610 分 级：GCS35 分但无瞳孔改变 级：GCS35 分伴瞳孔改变 Lewis据
6、据昏迷时间分为三型 轻型：昏迷624 小时 中型：昏迷 24 小时但无明显脑干体征 重型：昏迷很长时间且处于去皮层状态,Levi改良DAI分型标准及预后,临床治疗,尚无明确有效药物和措施 常规支持治疗：呼吸，内环境，颅高压相关治疗，营养支持治疗及保护脏器，抗感染等治疗。 脑保护治疗：亚低温技术，高压氧治疗，神经营养药物，Ca2 +拮抗剂，环孢素A (CSA) 。 糖皮质激素的作用基本被否定,预后,预后：DAI的症状多较严重，恢复慢，有时难以治愈，III型以上病史率可达到50%左右。 DAI的严重程度及预后与下列因素有关： 年龄大于50周岁预后较差； GCS评分小于8分预后较差； 瞳孔有改变者较无改变者预后差； 有高颅内压者较无高颅内压者预后差； 有其他心肺合并症者较无合并症者预后差。,总结,发病率高，病死率高，漏诊率高 常伴发其他颅脑创伤，硬膜外血肿，硬膜下血肿等 出现瞳孔改变及强直状态预后差 CT不准确，如出现与CT不符的临床表现，如持续性的昏迷，去皮层状态等，应高度怀疑DAI，特别是CT出现薄硬膜下血肿，SAH，脑室出血等改变时 MRI，T2相敏感性高，可选择SWI等特殊序列扫描。,Thank you,
