1、2015缺血性脑卒中和TIA二级预防指南 -抗血小板聚集治疗的解读, 我国缺血性卒/TIA 形势严峻, 指南解读 卒中长期二级预防, 泰嘉与阿司匹林 疗效确切、安全性好 I型晶体,中国卒中死亡率是北美的 5倍2,卒中已成为中国人死亡的首位原因1,2. S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 34554,1.Yang G, et al, Lancet. 2013;381(9882):1987-2015,脑卒中已成为中国头号“健康杀手”,3,年份,脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上升趋势 城市患病率高于农村 卒中患者至少有700万,脑血管病主
2、要为缺血性卒中,脑血管病患病率（）,中国心血管病报告 2013 Mehndiratta MM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:13081312. doi:10.1136/jnnp-2013-306992,我国脑血管病患病率呈上升趋势 主要为缺血性卒中，其中非心源性卒中发病率高,4,我国缺血性卒中患者中，非心源性卒中发病率高,卒中患者分类,缺血性卒中患者分类,1年累积事件率（%）,中国国家卒中登记（CNSR）数据显示：1年内，每 6 个缺血性卒中患者中就有 1人卒中复发！,来自中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者，随访1年,M
3、eng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20.,我国缺血性卒中/TIA复发率高,5,我国缺血性卒中患者 住院期间药物治疗率低、长期依从性差,2010 ChinaQUEST研究 中国城市卒中二级预防现状：抗血小板药与降脂药用药依从性显著下降,Stroke, 2010; 41(5): 967-974,一项前瞻性、多中心、医院注册研究，共纳入4782例急性缺血性卒中患者。分别评估住院期间、卒中发生3个月后、12个月后的二级预防药物使用情况。, 我国缺血性卒/TIA 形势严峻, 指南解读 卒中长期二级预防, 泰嘉与阿司匹林 疗效确切、安全性好 I型晶体,卒中急性期
4、复发风险高,4项队列研究，2,416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史 超过半数卒中复发在48小时内,中国167例轻型卒中/TIA患者：超过一半的再发缺血事件发生在发病后1周内,卒中发生后48小时之内卒中再发风险最高,天数,Neurology 2005; 64: 817-20.,Liu J, et al. Neurol Res. 2013 Feb 12. DOI 10.1179/1743132813Y.0000000172,中国研究： 逾一半的再发缺血事件发生在7天内,患者比例,天数,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,CHA
5、NCE研究：轻型卒中/TIA急性期氯吡格雷+阿司匹林vs.单用阿司匹林 显著降低3个月卒中复发风险达32%，且未增加出血风险,研究证实：缺血性卒中/TIA在发病24h内 开始双抗治疗能更有效降低卒中复发风险,中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华神经科杂志2015,48（04），258-273 执笔王拥军等,(2015)中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南,缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是最常见的脑血管病类型。我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中。最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%。有效的二级预防是
6、减少复发和死亡的重要手段。,(2015)中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南,撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南，以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和TIA合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率。 本文循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。,(2015)中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南,口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防中的应用,(1)对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗
7、血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生(级推荐，A级证据)。,(2)阿司匹林(50325 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)单药治疗均可以作为首选抗血小板药物(级推荐，A级证据)。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75150 mg/d。,口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防中的应用,阿司匹林(25 mg)缓释型双嘧达莫(200 mg)2次/d或西洛他唑(100 mg)2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物(级推荐，B级证据)。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性基础上进行个体化选择(级推荐，C级证据)。,口服抗血小板药物
8、在非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防中的应用,(3)发病在24 h内，具有脑卒中高复发的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分3分)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d(级推荐，A级证据)，但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药(级推荐，A级证据)。,(4)发病30 d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70%99%)的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d (级推荐，B级证据)。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药(级推荐，A级证据)。,口服抗血小板药物在非心源性缺血性
9、脑卒中或TIA二级预防中的应用,(5)伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗(级推荐，B级证据)。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论(级推荐，B级证据)。,口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防中的应用, 我国缺血性卒/TIA 形势严峻, 指南解读 卒中长期二级预防, 泰嘉与阿司匹林 疗效确切、安全性好 I型晶体,氯吡格雷75mg预防卒中复发优于阿司匹林,Diener HC, et al. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Exper
10、t Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764. 心脑血管病防治2015 年6 月第15 卷 第3 期,中国研究：ESRS3分的高危患者，氯吡格雷75mg预防卒中复发优于阿司匹林,P 0. 05,P 0. 01,CAPRIE研究：ESRS3分的高危患者， 氯吡格雷75mg预防卒中复发优于阿司匹林,卒中事件率 / 年（%),CAPRIE研究：平均随访1.9年，使用氯吡格雷75mg/d vs. 阿司匹林 显著降低缺血性卒中患者的血管性事件发生风险，同时胃肠道出血风险降低25%， 胃肠道不适发生率降低15%,来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入191
11、85例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷整体安全性和阿司匹林相当。,主要终点：缺血性卒中、心梗或心血管性死亡,Lancet.1996;348:1329-39,研究证实：长期单用氯吡格雷较阿司匹林更有效 降低缺血性卒中复发风险及颅内出血的风险,25%,15%,P0.05,P=NS,12%,泰嘉50mg用于缺血性卒中的临床研究,22,2010年,2011年,2012年,中国卒中杂志 阿司匹林组卒中复发率为13.5%,而氯毗格雷50mg组复发率为1.8%，差异有统计学意义； 阿司匹林组不良反应发生率为3 6.4%，氯
12、毗格雷组不良反应发生率为5.5%，差异有统计学意义。,实用心脑血管疾病杂志 用氯吡格雷治疗急性脑梗死较阿司匹林治疗的临床疗效确切，且较安全可靠，值得临床应用。,Cerebrovasc Dis 日本研究，氯吡格雷50 mg与75 mg疗效相当,1.中国卒中杂志，2011，6（4）：297-301 2.Cerebrovasc Dis 2012;34:229239,泰嘉：更优秀的I型晶体,I型晶体（泰嘉）比II型晶体（波立维）具有明显的优势： 结合强度更高，可压性更好1 生物利用度更高2,1. Khomane KS, et al. J Pharm Sci. 2012 Jul;101(7):2408-
13、16. 2. Zou QG, et al. Arzneimittelforschung. 2011;61(6):353-7.,I型晶体组代谢物最大血浆浓度(Cmax)与曲线下面积(AUC)均显著高于II型晶体组，表明I型晶体生物利用度更高,总 结,指南指导的二级预防药物依从性推荐意见： (1)缺血性脑卒中或TIA患者二级预防的药物依从性影响脑卒中患者的临床预后(级推荐，B级证据)。 (2)医生因素、患者因素以及医疗体系因素均影响患者的二级预防药物依从性(级推荐，C级证据)。 (3)规范的二级预防流程，可能会提高二级预防药物的实施率(级推荐，B级证据)。 最新二级预防指南均推荐缺血性卒中/TIA要全程抗血小板治疗。,24,
