1、病例讨论,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,患者男性 ，56岁，体重65Kg，身高175cm。主因“ 右三叉神经痛”药物及封闭治疗无法缓解入院 ，拟择期行“开颅微血管减压术”。既往史：无高血压心脏病史、无手术外伤史、无药物过敏史。查体：T 36.5 , 血压130/68mmHg，心率80次/分，R 20次/分。实验室检查未见异常,病历摘要,术前访视时发现患者因长期于颞下颌关节处打封闭治疗三叉神经痛致使颞下颌关节活动度减低，张口度只有不到2cm。颏甲距4横指，颈部活动正常。术前也未作纤维喉镜检查。,特殊情况,因此类张口度减低非肌肉紧张或疼痛所致，诱导时肌松、镇痛充分后也无法达到理想张口度使
2、喉镜置入口腔内或者喉罩置入（手术侧俯卧位也不适于用喉罩）。而且术前未作纤维喉镜检查就不能了解病人口腔内情况，Mallampati气道分级也不清楚。可以说一旦发生通气困难会很被动，故选择清醒插管。,入室后用麻药喷子喷1%地卡因于右侧鼻腔、口腔和咽后壁。常规监护，生命体征：BP133/68mmHg, P93次/分，R 20次/分，SPO2 98%建立静脉通道后用1%麻黄素滴右鼻，而后再用麻药喷子喷右侧鼻腔、口腔和咽后壁。,进入手术室后的准备,静脉给予芬太尼0.05mg，建立有创动脉血压监测后再次用喷子喷咽后壁。（注意地卡因的单次极量75mg）此时会厌上的表面麻醉基本结束，静脉缓推右美托咪定1ug/
3、kg，进行清醒镇静和镇痛。,经右侧鼻腔下入纤维支气管镜通过鼻道、口腔、咽，到达声门上。此时可见会厌及声门，经纤支镜给药通道将2%利多卡因3ml喷到声门处。待患者咳嗽过后即可将纤支镜通过声门此时再用2%利多卡因5ml喷入气管内，退出纤支镜。此时声门下的表面麻醉结束。,将7.0号螺纹管套在纤支镜上，套牢后经原路下入纤支镜进入气管内看到气管环后扶住纤支镜将螺纹管送入气管内，同时助手静脉给予依托咪酯20mg，芬太尼0.2mg，罗库溴铵50mg。插管宣告完成。调整呼吸机参数，开启丙泊酚进行维持，手术医生开始上头架等手术准备。,切皮前给予舒芬太尼20ug、顺阿5mg。手术开始后生命体征平稳。打开骨瓣后由于
4、手术操作常触碰三叉神经，病人血压升高。给予NS100ml+硝酸甘油10mg静点控制性降压。手术历时5小时顺利完成，术中血压波动幅度不大，术后拔管安返病房。,麻醉维持,病人被问及插管时的记忆内容病人表示完全记得但没有不适感，伤口不疼证明镇痛完全，也未见全麻以及插管后的并发症。,术后随访,本病例主要讨论清醒插管的一些流程，具体情况还要具体分析，最重要的是要取得病人的理解、支持和配合。做好术前访视，发现问题，完善术前的麻醉准备工作。,讨论的问题,困难气道的麻醉管理 如何选择辅助工具 镇静镇痛药的应用 局麻药的使用,困难气道(Difficult Airway)的处理与麻醉安全和质量密切相关。 有文献报
5、道，50%以上严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。 从1993 年起，美国、加拿大、法国和意大利纷纷采用了气道管理的实践指南。这些国家的专业学会一致认为，根据各国的不同国情，制定和实施气道管理实践指南能够减少气道相关并发症的发生。,困难气道的定义： 具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。,1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation, DMV） 面罩通气困难的发生率为0.00010.02 2、困难气管内插管 Difficult Intubation 1）困难喉镜显露: 发生率
6、为118（喉镜观察分级IIIII）。 2) 困难气管插管: 发生率为14（喉镜观察分级III）。 3) 插管失败: 发生率为0.050.35 （喉镜观察分级IIIIV） 。,已预料困难气道处理流程图,清醒，表面麻醉 保留自主呼吸,喉镜试显露,有创方法,取消手术,无创方法,插管成功,直接插管 或快速诱导,纤维气管镜,喉镜/探条,光棒,经鼻盲插,可视喉镜,喉罩/插管喉罩,可见声门,插管失败,不见声门,插管失败,未预料困难气道处理流程,全麻诱导,气道测试，能否控制气道,喉镜观察声门,面罩可通气,选择非急症气道工具,面罩不能通气,置入喉罩,喉罩可通气,喉罩不能通气,喉罩/喉罩插管,唤醒病人,寻求帮助,
7、插管探条与光棒,调整喉镜,选择可视喉镜,急症气道 工具,直接插管,食道-气管 联合导管,可视光棒,环甲膜穿刺 通气,纤维气管镜,yes,No,不同的目标,观念上要学会放弃 非急症气道微创 急症气道抢救生命,可选择的困难气道工具,1.非急症气道工具 1)直接喉镜 Macintosh Miller 2)各种可视喉镜 目镜或外接显示器 3)管芯类 Bougie 4)光棒及可视光棒 5)喉罩 LMA-Classical LMA-ProSeal LMA-Fastrach 6)纤维气管镜辅助插管,2.急症气道工具 1）面罩正压通气 2）喉罩 3）食管气管联合导管 4）环甲膜穿刺置管和通气装置,可视喉镜（广视喉镜、Shikani喉镜、Levitan喉镜）,探棒引导插管,光棒诱导插管,各种喉罩,纤维支气管镜引导插管,食道-气管联合导管,食道-气管联合导管,快速环甲膜通气系统1,快速环甲膜通气系统2,右美托咪定的应用,右美托咪定药理学特性和临床应用进展： 其通过高选择性激动2肾上腺素能受体（2:11620:1），具有镇静、镇痛、抗交感而无呼吸抑制以及在开颅手术术中易于唤醒的临床特点 临床用法用量 成人剂量：负荷剂量以1g/kg，用注射泵缓慢静注，输注时间超过10min。维持剂量以0.20.7gkg-1h-1持续静脉注射。,欢迎大家发表自己的意见,
