1、心肺复苏术(cardio pulmonary resuscitation，CPR),刘巧霞,概念,心肺复苏是指对未能预料或原因不明的心脏骤停、呼吸骤停患者使其恢复自主心跳与呼吸的抢救和治疗技术是心脏骤停、呼吸骤停的急救现场措施，目的在于恢复心跳和自主呼吸，保证神志恢复抢救无效称为猝死,心脏骤停,成人常见原因：心脏疾病（冠心病最多见）创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血 小儿常见原因：非心脏性，如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染，中毒等,心脏骤停病理机制,心室纤颤（VF）无脉室速无脉电活动（PEA）心室停搏,心脏骤停判断,心脏机械活动突然停止(心音消失，动脉搏动消失)患者对刺激无反应无自主呼吸或濒死喘
2、息等,临床表现,绝大多数病人无先兆症状，常突然发病。少数病人在发病前数分钟至数十分钟有头晕、乏力、心悸、胸闷等非特异性症状。心搏骤停的主要临床表现为意识突然丧失，心音及大动脉搏动消失。一般心脏停搏35秒 ，病人有头晕和黑朦；停搏510秒由于脑部缺氧而引起晕阙，即意识丧失；停搏1015秒可发生阿-斯综合征，伴有全身性抽搐及大小便失禁等；停搏2030秒呼吸断续或停止，同时伴有面色苍白或紫绀；停搏60秒出现瞳孔散大；如停搏超过45分钟，往往因中枢神经系统缺氧过久而造成严重的不可逆损害。辅助检查以心电图最为重要，心搏骤停4分钟内部分病人可表现为心室颤动，4分钟后则多为心室静止。,临床表现,心搏骤停的识
3、别一般并不困难，最可靠且出现较早的临床征象是意识突然丧失和大动脉搏动消失，一般轻拍病人肩膀并大声呼喊以判断意识是否存在，以食指和中指触摸颈动脉以感觉有无搏动，如果二者均不存在，就可做出心搏骤停的诊断，并应该立即实施初步急救和复苏。如在心搏骤停4min内争分夺秒给予有效的心肺复苏，病人有可能获得复苏成功且不留下脑和其他重要器官组织损害的后遗症；但若延迟至4min以上，则复苏成功率极低，即使心肺复苏成功，亦难免造成病人中枢神经系统不可逆性的损害。因此在现场识别和急救时，应分秒必争并充分认识到时间的宝贵性，注意不应要求所有临床表现都具备齐全才肯定诊断，不要等待听心音、测血压和心电图检查而延误识别和抢
4、救时机。,时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算 10秒意识丧失，突然倒地 30秒全身抽搐 60秒自主呼吸逐渐停止 3分钟开始出现脑水肿 6分钟开始出现脑细胞死亡 8分钟“脑死亡”“植物状态”,争分夺秒,大量实践证明： 4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。 4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。 超过6分钟存活率仅4%。 超过10分钟存活率几乎为0。,心肺复苏的意义,当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。 心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况 70%以上的猝死发生在院
5、前 心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43% 强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活。,心肺复苏过程三阶段九步骤,基本生命支持期高级生命支持期延续期生命支持期,BLS,（airway）开放气道； （Breathing）呼吸支持； （Circulation）循环支持。D（Difibrillation）除颤。,ALS,（drug）给药； （Electrocardiograph）心电图； （Gauge）监测；,PLS,2010年心肺复苏指南提出：生存链环,2010心肺复苏指南,2010
6、年1月31日2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏协会（AHA）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南（CPR）暨心血管急救（ECC）国际科学共识推荐会既要。 2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南。 此指南重新安排了CPR传统的三个步骤, 从原来的A-B-C改为C-A-B。这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。,原有步骤 修改后步骤,A.保持气道通畅。 C.胸部挤压。 B.人工呼吸。 A.保持气道通畅。 C.胸部挤压。 B.人工呼吸。,与2005指南的主要变化,早期识别与呼叫 早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目
7、击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR 早期除颤：如有指征应快速除颤 有效的高级生命支持（ALS） 完整的心脏骤停后处理,识别心肺复苏（CPR）（ABCCAB）胸部按压（C，compression）开放气道（A，airway）人工呼吸（B，breathing）除颤,基础生命支持,理由,绝大多数心跳骤停发生在成人，而在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率者均为有目击的心脏骤停，且初始心律是室颤（VF）或无脉搏性室性心动过速（VT）。在这些患者中，基本生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤在ABC程序中，当施救者开放气道以进行口对口呼吸、寻找防护装置或收集并装配通气设备的过程中，胸外
8、按压往往会被延误。 更改为CAB程序，可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气的延误,大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是ABC程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并人工呼吸。假如先进行胸外按压，可能会鼓励更多的施救者立即开始实施心肺复苏对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行胸外按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。,取消“看、听和感觉呼吸“,2010(新)：取消程序中“看、听和感觉呼吸”。30次按压后，开放气道并行2次人工呼吸 2005(旧)：开放气道，“看、听和感觉呼吸“评估呼吸） 理由 “
9、首先按压“程序，会在成人无反应或无正常呼吸时实施心肺复苏。 检查心脏骤停时会快速检查呼吸。 进行第一轮胸外按压后，气道已开放。,心肺复苏BLS（CAB）,判断循环：触摸颈动脉搏动 1、颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。 2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,部位： 胸骨下1/3交界处 或双乳头与前正中线交界处 定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。,胸部按压,按压时上半身前倾，
10、腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,按压方法,婴幼儿胸外心脏按压方法,定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 幼儿：一手手掌下压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。 下压深度：幼儿至少2.53.5厘米，婴儿至少1.52.5厘米 按压频率：每分钟至少100次。,胸外按压,频率：100次/分至少100次/分按压幅度：胸骨下陷45cm至少5cm压下后应让胸廓完全回弹 压下与松开的时间基本相等按压-通气比值：30：2 （成人、婴儿和儿童）,有效按压,为确保有效按压：1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正
11、对双手，按压的方向与胸骨垂直3）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。6）每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断,基本生命支持小结,建立了简化的通用成人基础生命支持流程对根据无反应的症状立即识别并启动急救系统 从流程中去除了“看、听和感觉呼吸”继续强调高质量的心肺复苏（以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）,更改了单人施救者的建议程序，即先开始胸外按压，然后进行
12、人工呼吸（C-A-B 而不是 A-B-C）。单人施救者应首先从进行 30 次按压开始心肺复苏，而不是进行 2 次通气，这是为了避免延误首次按压按压速率应为每分钟至少 100 次（而不是每分钟“大约” 100 次）成人按压幅度已从 4 至 5 厘米的范围更改为至少 5 厘米。,A Airway(开放气道),压头抬颌，解除舌根后坠对气道的压迫首先清理口腔，将其头偏向一侧，用手指探入口腔，清除分泌物及异物,B Breathing(人工呼吸),若自主呼吸消失：立即口对口人工呼吸频率每分钟1216次始终保持气道开放吹气时不能漏气,每次吹气量600800ml以患者胸部抬起为宜。不是“吹蜡烛”，吹气持续2秒
13、连吹2次，让伤者出气牙关紧闭时采取口对鼻人工呼吸，确保口不漏气,口对口通气情况调查,多数院前急救人员不愿对陌生人作口对口人工通气 Ornato JP et al 1990 45%医生和80%护士不愿对陌生人作口对口通气Brenner BE et al 1993 85%其他人员不愿对陌生人作口对口通气 Locke CJ et al 1995,CPR前612分钟内，口对口通气 未必需要,ICCM: Tang W et al: Am J Respir Crit Care Med, 1994Noc M et al: Chest, 1995 Johns Hopkins: Chandra NC et al
14、: Circulation，1994, U of Arizona: Berg RA et al: Circulation, 1993Berg RA ea al: Ann Emerg Med, 1995,研究认为，在CPR期间，随胸廓按压起伏时的自动通气，可维持接近正常时每分通气量、PaCO2和PO2而勿须正压通气；此外，胸外按压时的心排出量只有正常的25%，维持通气灌流比例所需的通气量也下降,除颤（Difibrillation D）,多数突发、非创伤心搏骤停由心室颤动（VF）所致，室颤后每延迟电除颤1min，死亡率增加7%10%除颤是最好的方法,除颤时间与成功率,除颤,用物准备：除颤仪、导电糊
15、、抢救车 适应对象：室颤、室扑、无脉搏室速 步骤：* 确定心律* 开启除颤仪，选择Paddles导联涂导电糊（C字形）* 1.选择合适电量。* 2.充电。* 3.放置电极板* 4.清场，确认没有人靠近床边，放电。* 5. 紧接着继续CPR 5个循环* 6. 评估心律及除颤效果,37,强调1次除颤后立即进行CPR,连续除颤浪费时间,导致有效胸外按压中断时间的延长，3次除颤导致时间延搁达37秒所有复苏者应在1次除颤后立即开始CPR，从胸外心脏按压开始做，应先行5个循环（约2分钟）的CPR后再评估节律，并按需要再次除颤，随后应每2分钟一次检查节律,38,正确的优先次序,心脏骤停时，基础CPR和早期除
16、颤最为重要，药物的使用其次心脏骤停治疗中只有少数药物有较好的证据支持其使用开始CPR和实施除颤后，复苏者应建立静脉通路，考虑药物疗法并安置高级气道设施,39,心肺复苏BLS(CAB),高级生命支持期(ALS)DEG,紧接上述步骤进行 气管插管或球囊面罩给氧（呼吸支持） 建立静脉通道，应用复苏药物D 心电图、药物除颤与起搏、经胸壁、心内起搏 （循环支持）E 监护G 对症治疗：纠正缺氧、电解质紊乱、酸碱失衡、低温、药物中毒等 病因治疗,常用的药物,肾上腺素与加压素-成人心脏骤停时，经 IV每3-5分钟用1mg肾上腺素是恰当的，高剂量法用于如-阻滞剂或钙通道阻滞剂过量等特殊情况的治疗；1个剂量的加压
17、素40U IV可代替第1或2剂的肾上腺素来治疗无脉性骤停不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品,42,抗心律失常剂-没有证据显示在人类心脏骤停时常规使用任何抗心律失常剂可增加出院生存率胺碘酮-用于对除颤、CPR和血管加压药无反应的VF/无脉性VT的治疗，初始剂量300mg IV，可再用1剂150mg IV 利多卡因-心脏骤停时作为胺碘酮以外的另一选择（不确定级别）；初始剂量1-1.5mg/kg 静推，如VF/无脉性VT持续，可再给0.5-0.75mg /kg，每5-10分钟用1次直至总量达3mg/ kg 硫酸镁-VF/无脉性VT型心脏骤停伴尖端扭转型室速时，可用1-2g稀释
18、至10ml的5%GS中IV，5-20分钟推完；尖端扭转型室速伴有脉搏时，可用1-2g放入50-100ml的5%GS中作为负荷量给予，此时应缓慢给药（5-60分钟）,43,碳酸氢钠,很长时间以来一直作为心肺复苏时的一线用药，其用药目的主要是纠正组织内酸中毒。但现在的观点认为，在心跳呼吸骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。,适应症 心博骤停：应在电除颤、心脏按压、有效人工通气以及应用肾上腺素后使用 长时间心脏停博后恢复自主循环，碳酸氢钠有助于中和自主循环建立后所冲出的淤积于组织的氢离子 心博骤停前存在的酸中毒。三环抗抑郁药或苯巴比妥过量，阿司匹林或
19、其他药物过量 高钾血症：碳酸氢钠可促使钾由细胞外转入细胞内，拮抗高钾对心肌的毒性作用。,适应证,剂量和用法,碳酸氢钠最适宜的剂量应根据血气分析，依代谢性酸中毒的严重程度而决定。一般首剂为1mmol/kg。静脉推注（5SB1ml含碱量为0.6mmol）。随后依需要每隔10分钟重复首剂的一半，或依据血气分析指导用量。,CPR成功的指标,昏迷变浅，出现各种反射 身体出现无意识的挣扎动作 自主呼吸逐渐恢复 触摸到规律的颈动脉搏动 面色、口唇转为红润 双侧瞳孔缩小、对光反应恢复,心肺脑复苏术终止指标,抢救有效，已建立有效自主呼吸及循环，血压可测得心肺复苏持续实施超过30分钟，确定患者已死亡（出现角膜混浊
20、，身体僵硬或背部见大片尸斑，证实生物学死亡），无复苏可能抢救现场存在的危险，危及抢救者安全且迫在眉睫,(1)瞳孔散大或固定； (2)对光反射消失； (3)呼吸仍未恢复；(4)深反射活动消失： (5)心电图成直线。,不宜CPR者,禁忌证 胸壁开放性损伤 肋骨骨折 胸廓畸形 心包填塞 可选择不施救者疾病终末期患者（心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者及晚期癌症患者）,总结,将“A-B-C”改变为“C-A-B” 生命链”延长至5环节 几个数字的变化 基本生命支持（BLS）的主要改变 成人高级心血管生命支持（ACLS） 复苏后仍要积极的救治,新指南将成年人及儿科病人（包括儿童及婴幼儿，但不包括新生儿
21、）的基本生命支持（BLS）的程序从“A-B-C”（Airway气道、Breathing呼吸、Chest Compression胸部按压）改变为“C-A-B”（胸部按压，气道，呼吸）生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环,几个数字的变化,胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分 ” 按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸,除颤能量不变，但更强调CPR肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动(PE
22、A)者常规使用阿托品维持心脏骤停患者恢复自主呼吸的血氧饱和度在94%-98%血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s,基本生命支持的主要变化,BLS流程简化，“看，听，感知”已从流程中删除，所有无反应、无呼吸或无正常呼吸（如仅有喘息）的成年患者，立即启动急救反应系统对未经培训的过路施救者鼓励其实施只动手（只做胸部按压）的CPR在给予人工呼吸之前，开始胸部按压保证完成高质量的CPR,成人高级心血管生命支持（ACLS）,新指南继续强调，良好的BLS是成功进行成人高级心血管生命支持（ACLS）的基础，应立即开始高质量的CPR，尽可能减少间断，对VF
23、/无脉性VT，应在发生虚脱后数分钟内除颤新成活链的第5个环节（心脏骤停复苏后的救治）强调从确认心脏骤停开始，至ROSC（自主循环恢复）到出院，进行多学科综合救治的重要性、关键性高级心血管生命（ACLS）支持评估及干预，为BLS及长期存活并有良好的神经系统功能之间架起一座至关重要的桥梁,复苏后仍要积极的救治,心脏骤停后，许多器官受到损伤，因此复苏后的救治至关重要 新指南指出，心脏骤停复苏后救治的初期目的为：使心肺功能及活命器官的血流灌注达到最佳状态心脏骤停复苏后救治的后续目的为：将体温控制在可使患者存活及神经功能恢复的最佳状态；确定并治疗急性冠脉综合征（ACS）；妥善使用机械通气，尽量减少肺损伤；降低多器官损伤的风险，支持器官功能；客观地评估患者预后；给予存活患者各种康复性服务,谢谢,
