1、急腹症 腹膜腔和腹膜后间隙,中国医大二院放射科 2003.6,急腹症,检查方法,普通X线检查：透视（胸腹联透）、平片（立卧位双片）主要观察游离气体、胃肠道积气积液。 造影检查：可疑胃肠道穿孔，禁用钡剂，可用有机碘水溶液（泛影葡胺）；小肠慢性不全梗阻可用稀钡餐造影。 血管造影：血管本身疾病，A-V瘘，血管阻塞、扩张、移位、外溢等。,CT检查,适应证：积气积液、异常钙化、实质脏器外伤、腹内肿块等 CT影像分析：异常密度水样密度（510Hu），新鲜血（6090Hu），结石钙化（90Hu）,脂肪（-100Hu）,气体更低 病变形态分析：弥漫、占据整个脏器炎症可能性大；局限并灶肿瘤；炎性肿块外形模糊；脏
2、器破裂可见裂隙，尤其是增强扫描。其它，脏器移位，腹液等,急腹症影像检查的优选,消化道穿孔、肠梗阻等主要用腹部平片检查。近来也主张运用CT进一步进行精细检查，对于显示病因及病变范围更有利。 腹部脏器炎症、腹部脓肿及实质脏器闭合性损伤主要运用CT检查及超声检查。,腹膜炎,大量腹水,腹部异常X线表现,胃肠道外气体：（1）气腹：游离、局限（2）脓肿 肠壁间气体：肠壁坏死、肠壁气囊肿 脏器及血管内异常积气：（1）胆囊积气：胆囊肠道瘘、气肿性胆囊炎；（2）胆道内积气：肿瘤、结石、溃疡引起胆道肠道瘘、胆肠吻合手术；（3）气肿性膀胱炎，壁内或腔内。 胃肠腔内异常气体：急性胃扩张，十二指肠降段梗阻双泡征；小肠扩
3、张、大肠扩张（中毒性巨结肠、乙状结肠、盲肠扭转）、大小肠同时积气（肠麻痹、肠系膜动脉栓塞）。,基本病变,腹部异常X线表现,异常液体：升降结肠内移、小肠间隔增宽、肝三角消失、肾脏及腰大肌轮廓消失。 肿块：肿瘤、假性囊肿、假肿瘤征 与急腹症有关的钙化 （1）右上腹钙化灶：胆囊阳性结石、钙胆汁、胆管结石、肝吸虫及肝包虫钙化； （2）右下腹钙化：阑尾结石； （3）左上腹钙化：脾脏脓肿、血肿、动脉瘤 （4）其它：肾结石、胰腺结石、椎旁脓肿、腹主动脉钙化。,基本病变,单侧膈下游离气体,双侧膈下游离气体,肠穿孔大量游离气体 气液腹,肝脏镰状韧带,腹股沟斜疝嵌顿并发胃肠道穿孔,气液腹,肠 梗 阻,肠梗阻概述,
4、急性小肠梗阻的原因：肠粘连最为常见 有无肠梗阻：胀气肠袢（卧位片）和气液平面（立位片） 梗阻部位：高位左上腹部；低位胀气肠袢范围增大，阶梯状气液平面数量多，遍布全腹 类型：单纯、绞窄；完全、不完全 病因：腹部术后粘连、蛔虫团、肠套叠等造影检查可以诊断。 CT检查对于显示病因意义较大，尤其是发现胆石、肿瘤，绞窄性肠梗阻可以显示肠系膜血管情况。,单纯性小肠梗阻,病因病理,小肠阻塞，梗阻平面以上的小肠扩张而梗阻平面以下的肠腔空虚萎陷。 肠腔扩张以邻近梗阻部近段开始并较重，越向上端扩大就越轻。 气体和液体潴积在梗阻以上的扩张的肠腔内。 梗阻程度严重或梗阻时间长，肠腔内压力大及肠腔扩大明显，则容易使肠壁
5、内的血管受压而造成血供障碍及形成肠壁坏死穿孔。,临床表现,腹部绞痛、呕吐、腹胀、便秘与肛门排气停止。 脐周或下腹阵发性或波浪式绞痛，肠蠕动增加。常见腹部膨胀及肠蠕动所致的肠型。 一般无腹膜炎症的压痛。 肠鸣音明显亢进。,影像学表现：梗阻的确定,肠腔扩张、积气积液，立位片可见高低不平的气液平面呈不连续的阶梯状排列。 卧位片可见连续扩张的肠腔，此时能较清晰地观察扩张肠腔的程度及肠腔的粘膜结构，空肠的粘膜皱壁显示为横贯肠腔环状或弹簧状的粘膜皱襞，而回肠相对光滑且往往弯曲聚拢。,影像学表现：梗阻部位的判断,十二指肠梗阻：双泡征 空肠梗阻：扩张肠腔可见环状皱襞，扩张的肠腔位于左中上腹部。立位片只见到较少
6、量的液平面在中腹部范围，而以下未见到充气的肠曲或液平面。 回肠中下段的梗阻：立位片上见到高低不等的液平面，骼嵴连线以下亦有液平面存在，透视下常见上下移动的液平面。卧位片可见连续性扩张的空回肠充满腹腔且呈大跨度排列。,影像学表现,单纯性小肠梗阻分为完全性或不完全性。小肠梗阻的远侧肠腔萎陷无气，如果在短时间内复查中均不见结肠有气体存在时，则可诊断是完全性单纯性小肠梗阻 在扩张充气的小肠同时见到结肠有气体存在，且在短时间内复查中结肠气体仍存在，则一般可诊断为不完全性单纯性小肠梗阻。,高位小肠不全梗阻,低位小肠梗阻,低位小肠完全梗阻,腹股沟疝导致的肠梗阻,小肠梗阻（手术病史）,绞窄性小肠梗阻,病因病理
7、,一段小肠及系膜受到钳闭、压迫、扭转及牵引造成这段小肠有2个梗阻点，形成闭袢，血运供应障碍使肠壁缺血缺氧，进一步导致瘀血、水肿、渗出及坏死。 肠壁的水肿出血造成血液渗入肠腔，排空障碍使肠内容物（包括液体及气体）的积蓄，使近端小肠扩大。 窄段肠壁的血供障碍使肠肌受累致肠蠕动功能减低或消失，而肠壁及系膜的瘀血外渗会导致腹腔积液。,临床表现,急而剧烈的腹痛呈持续性阵发性加剧。 呕吐出现早且为持续性，甚至呕吐或自肛门排出血性液体。 腹部有明显压痛、反跳痛，呈局部膨隆状。 临床处理后症状体征无改善。,影像学表现,假肿瘤征：闭袢积液 空回肠转位 显著扩大的肠管与长的液气平面。 胀气肠袢分布：同心圆状、咖啡
8、豆征、花瓣状、一串香蕉状或梳状排列等。 位置固定的肠曲 梗阻近端积气积液：肠胀气及气液平面 结肠直肠无气 短期内（24h）出现腹腔大量积液。,咖啡豆征,腹壁疝 绞窄性肠梗阻,麻痹性肠梗阻,常见于腹部术后、腹部炎症、胸腹外伤及感染 大小肠均积气扩张，气液平面,麻痹性肠梗阻伴游离气腹,乙状结肠扭转,病因病理,是结肠绞窄性梗阻较为多见的一种 患者年龄多见于中老年人 主要原因是乙状结肠冗长而系膜相对较短，或炎症粘连引起 病理上一般分为非闭袢性及闭袢性,临床表现,常有进食过量或饱食后身体强烈前屈、后倾突然直立或服用大量泻剂等诱因 突发性全腹或脐周的剧烈疼痛伴腹胀、呕吐、便秘及排气停止，有压痛及反跳痛，有
9、时全身情况迅速恶化甚至出现休克,影像学表现 非闭袢性乙状结肠扭转,只有一个梗阻点，与单纯性结肠梗阻表现相同，即梗阻以上结肠肠管扩大，透视或平片中一般难以鉴别 为了明确结肠梗阻的性质行钡灌肠检查，扭转梗阻处显示螺旋状变细肠管或在变细肠管中见到沿肠管纵轴的扭曲交叉的粘膜，钡剂可以通过梗阻处进入近侧肠管。,闭袢性乙状结肠扭转典型X线表现即扭转段肠曲显著扩大，横径达 10cm以上 扩大的肠曲如椭圆形气球状直立于腹部，其中央常见到宽约0.3cm0.5cm致密垂直线状影将膨胀的气球一分为二，即所谓扩大的乙状结肠弯曲呈马蹄铁形，圆顶可高达横膈，马蹄两肢并拢向下直达盆腔，扩大的腔内皱襞消失。 钡灌肠检查于结肠
10、扭转处显示削尖状，似鸟嘴状狭窄，加压多次灌钡此征象均存在且钡剂不能通过此狭窄处。,影像学表现 闭袢性乙状结肠扭转,闭袢性 乙状结肠扭转,非闭袢性 乙状结肠扭转,非闭袢性 乙状结肠扭转,过敏性紫癜结肠肠套叠,脾挫裂伤,病因病理：脾挫裂伤较肝挫裂伤更为常见，外力撞击，闭合性损伤，高处坠落、交通意外 临床表现：患部疼痛，严重者失血性休克、腹部膨隆,X线表现,脾影增大，密度增加，脾周缘模糊。 邻近的脏器受推压移位，左隔外侧上升，胃隔间距增宽及胃气泡下内移，脾曲结肠受压下移。 脾相应的肋腹壁的软组织挫伤肿胀，相应的肋骨骨折 左侧气胸或胸积液又或左下肺病变 透视下动态观察左隔外侧上升，左隔活动受限，尤其是
11、在深吸气时会见到左隔外侧分的动度明显受限而内侧分尚能随之下移,肝脾损伤的CT诊断,腹腔积血为全面寻找腹部脏器损伤提供了线索。 外伤后48h，CT值30Hu（平均45Hu）可断定为腹血。 腹血位于出血源附近。哨兵血块：局限性凝血块，密度高于游离腹血（60Hu），提示临近脏器损伤之存在。脾损伤中84%有此征象，其中14%是唯一线索。动态CT诊断活动性出血。,脾损伤,最常见。1/4无直接征象。 包膜下血肿：新月形或半月形。1-2d等密度；10d低密度；+C血肿不强化。 脾实质内血肿：圆或卵圆形，等或低密度，周围被脾实质包饶。 脾撕裂:单一线状低密度区。边缘不清（平扫，早期），边缘清楚（增强，愈合期）
12、 多发（粉碎脾或脾中断）：多发低密度区。+C不增强部分为挫伤或血栓影响。,脾损伤分级,一级：局限性包膜破裂或小包膜下积血。二级：小外周撕裂及脾实质内血肿，直径3cm。四级：粉碎脾及血管撕裂。 处理：一、二级卧床休息，临床观察；三级脾缝合术；四级脾切除。,肝挫裂伤,病因病理 ：肝挫裂伤主要是指腹部受到外在力量的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起。 临床表现 ：患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状。,概述,X线表现,肝影增大，肝脏周界不清 透视见右隔活动减弱或升高，如果肝曲及右半结肠充有气体则会见到受压下移 肝区邻近的胸肋腹壁的挫伤及
13、右第10-12肋骨的骨折,CT诊断,肝损伤CT表现与脾损伤相似。多发生于肝右叶后上段。最常见为沿右、中静脉分支和门静脉血管周围撕裂，或伴门静脉主干或下腔静脉周围的出血，右半横膈下肝裸区的包膜下血肿。 特殊表现： （1）门脉周围轨迹征：门静脉周围出血。伴行淋巴管梗阻扩张、水肿或淋巴液外溢。 （2）胆汁瘤，也叫胆汁假囊肿。位于肝包膜下或肝周局部，CT值20Hu。 （3）肝内积气。,分级,一级：包膜撕裂，表面撕裂3cm深，实质和包膜下血肿直径3cm。 四级：实质和包膜下血肿直径10cm。肝叶组织破坏，血供阻断。 五级：两叶组织破坏或血供阻断。,处理,肝修复能力强，常用保守疗法。 即使严重肝外伤和大量
14、血腹亦可保守疗法而无明显后遗症，当然要有连续的血液动力学监测，实验室检查，必要时输血。几乎所有病人预后良好。 肝外伤之处理应由临床决定。CT的作用可作为观察肝修复及血腹吸收得手段,胰腺外伤,概述,病因病理： 腹部钝性及锐器外伤导致胰腺损伤及由此而产生的继发性改变。轻者胰腺挫伤，重的则造成胰腺撕裂和胰管断裂，引发严重的创伤性急性胰腺炎。脊柱正前方的胰颈及胰体是胰腺损伤的好发部位，胰腺断裂均易发生于此处。 临床表现：出现上腹疼痛、上腹深压痛、白细胞计数升高以及血、尿淀粉酶改变等。,CT表现,胰腺挫伤：早期CT表现常不明显，数小时后表现为胰腺实质内灶性的低密度区、混杂斑片样高或稍高密度出血灶，胰腺完
15、整性存在。 胰腺撕裂伤：表现为胰腺完整性中断，常在胰颈、体部出现与胰腺长轴相垂直的低密度线或带，导致胰腺分隔为两部分或以上。胰管的中断不易直接显示，但胰腺实质的断裂、断裂区及附近出现的局限性积液以及腹膜后间隙内胰腺炎的存在均提示有胰管断裂的可能。,腹膜腔与腹膜后间隙,腹膜腔正常X线解剖,由于腹膜腔内的间隙与盆腔相通，X线解剖学上二者应是一个整体，以横结肠及其系膜、盆缘为界，划分为上腹腔、下腹腔、盆腔。,上腹腔,右侧：肝上间隙、肝下间隙(分为前、后两部分) 、裸区（属于腹膜后间隙） 左侧：前方：内侧肝上前间隙、胃肝 隐窝； 外侧胃脾隐窝 后方：上左肝上后间隙、脾肾隐窝 下网膜囊（分上、下部）外方
16、：脾周间隙,肝上间隙,腹腔积脓,肝下间隙后份：肝肾隐窝,腹腔积脓,肝肾韧带,肝上前间隙,网膜囊下隐窝（LR）,网膜囊小陷窝,胃肝韧带(小网膜),胃肝 隐窝,腹腔积脓,脾周间隙,腹腔积脓,下腹腔,右侧：结肠下间隙 结肠旁沟 左侧：结肠下间隙 结肠旁沟 小肠系膜将结肠下间隙划分为左右两部分，左侧呈三角形、右侧呈倒U形。,右,盆腔,膀胱直肠窝（女性为膀胱子宫窝及子宫直肠窝） 膀胱（盆外侧）旁隐窝 直肠周围隐窝 腹腔积液时，腹水成为一种指示剂，可以将上述间隙或隐窝撑开，显示出其结构，有时尚可以看到它们的分界的韧带和系膜。,直肠周围隐窝、子宫直肠隐窝,腹膜腔疾病,腹膜炎,腹壁的改变腹脂线模糊 肠淤张 腹
17、腔炎性渗出液：主要靠US和CT确定程度、部位、范围。分布与体位和解剖结构、压力差有关：如仰卧位主要见于肝肾隐窝、盆腔；膈下间隙处于负压，容易积液。小网膜囊口实际是一个裂隙，并不十分宽大，所以大网膜囊积液不容易进入小网膜囊，而后者积液常常局限.,腹膜炎,气液腹 腹腔内积气，X线有以下征象：新月形气影镰状韧带显影脐韧带显影网膜囊积气,腹膜炎 肠胀气 腹脂线消失,腹膜炎CT,CT可以观察更多的信息 除了腹腔积液、肠管内积气积液之外 更重要的是可以观察到腹膜、腹壁、肠壁水肿的详情,腹水,肠壁增厚粘膜水肿,腹膜炎,腹水 肠壁增厚 肠系膜水肿,腹腔脓肿,与解剖间隙并不完全一致：炎性粘连局限化、各间隙通连程
18、度不一样。 壁厚，中心低密度液化坏死，增强内壁强化，外壁水肿可不强化。 以器官的边缘，系膜，腹壁，韧带等作为脓肿壁的一部分。,坏疽性阑尾炎伴周围及腹壁脓肿,腹膜腔肿瘤,常见的肿瘤 原发性：间皮瘤、假性黏液囊肿、脂肪瘤、纤维瘤等非器官依赖性的结节、扁平肿块影，靠近网膜、肠系膜处，有时是网膜的增厚。 继发性:为胃肠道、子宫附件、肝胆的癌肿转移而来。靠近腹膜的结节，也可能是腹腔内的深在的肿块，可有血管周围淋巴结转移。,脂肪肉瘤,腹膜后间隙正常X解剖,肾旁前间隙 肾周间隙 肾旁后间隙,腹膜后间隙常见疾病,感染：原因：肾脓肿、肾盂肾炎（反流性肾病）破裂、肾周围其它器官：胰，脊柱等累及。范围各异：下可达髂窝，后可达腰大肌和腹壁。,腹膜后间隙常见疾病,肿瘤：间叶组织肿瘤，以肉瘤为多；神经源性肿瘤、淋巴源性肿瘤等。转移瘤。 脂肪肉瘤密度不均，界限不清，分为实质型、假囊肿型、混合型。 脂肪瘤则不然，近于脂肪密度。 平滑肌肉瘤易坏死囊变。 畸胎瘤成分多样。,畸胎瘤,腹膜后囊性肿物,腹膜后囊性肿物,
