1、宫颈病变的临床处理流程,长辛店医院妇产科 王晋萍,宫颈的解剖,子宫颈是子宫的下部较窄呈圆柱状的部分,宫颈管内粘膜上皮高柱状，粘膜层有许多腺体，能分泌碱性液体，形成粘液栓，将宫颈内口与外界分隔 粘液栓的作用 1 机械阻挡 2 直接抗菌3 分泌性IgA 4 抗菌分子作用机制,子宫颈基本结构,子宫颈由宫颈管与宫颈春两部分组成 颈管约3-4cm，内口与宫体相连，连接处括约肌相对薄弱，颈管内腺上皮可形成许多皱褶，呈乳头状突向颈管内，突向间质的腺体称为隐窝，这是临床漏诊漏治的陷阱 宫颈唇在女性不同年龄阶段呈动态变化,宫颈转化区,由原始鳞柱交界与新鳞柱交界环绕、活跃的鳞状化生上皮构成 转化区内的化生上皮对致
2、癌性HPV特别易感 转化区分为三型：转化区全部位于宫颈管外口；转化区部分位于宫颈管外口；转化区全部位于宫颈管内，不可见。 宫颈转化区是阴道镜检查的重点,宫颈炎诊断,特征体征子宫颈管或宫颈棉拭子上肉眼见到脓性分泌物棉拭子擦拭颈管易诱发出血体征可一项或两项均具备,白细胞检测颈管脓性分泌物中性粒细胞30/HP阴道分泌物中中性粒细胞10/HP两项具备其中之一,病原学检测淋菌沙眼衣原体细菌培养支原体病毒,宫颈淋菌感染,典型体征：阴道口、尿道口、前庭大腺有脓液 分泌物涂片查找革兰染色阴性双球菌 分泌物培养是诊断淋病的标准方法，阳性率可达80-90% 治疗抗生素治疗为主，及时足量规范彻底，同时治疗性伴侣 常
3、规对成人淋病患者进行衣原体筛查,宫颈沙眼衣原体感染,大多数感染者无症状，最常见感染部位是宫颈黏膜炎，有症状者可见阴道分泌物增多，粘液脓性，性交后出血或经间期出血，可伴有尿道炎，可见宫颈红肿、粘膜外翻、脆性增加 诊断金标准是衣原体的培养，应用PCR技术适于筛查 强力霉素、红霉素、氧氟沙星可以有效治疗，同时对其性伴侣进行治疗,宫颈支原体感染,支原体是最小最简单的原核生物，在形态上呈多形性，其致病性存在争议 有宫颈炎体征、支原体培养阳性，未发现其他致病原，诊断为支原体感染性宫颈炎 PCR可以检测支原体并区分不同生物群 治疗可用的药物四环素类、大环内酯类、喹诺酮类，对内酰胺酶类及万古霉素不敏感,宫颈糜
4、烂,既往的描述宫颈外口充血、发红、颗粒状外观 宫颈被覆上皮有原始鳞状上皮及柱状上皮。青春期前原始鳞柱交界位于宫颈管内或管外或阴道穹窿的任何部位，青春期后由于雌激素的作用，宫颈体积增大超过了子宫体，随即发生宫颈外翻，外翻使宫颈柱状上皮暴露于宫颈外口，呈红色粗糙状，这是因为柱状上皮为单层排列，下方有丰富的血管网，粗糙是因为柱状上皮相互融合成绒毛或颗粒状,宫颈糜烂的本质是宫颈外翻，这是一生理现象，会从女性的青春期延续几十年 “宫颈糜烂”不需要治疗，并且目前认为与宫颈癌无关,宫颈HPV感染,HPV：人乳头瘤病毒，根据引起生殖道恶性肿瘤的可能性分为低危型、中危型、高危型。目前发现其中30个型别与生殖道感
5、染有关 高危型：16/18/31/33/35/39/45/51/52/53/56/58/59/66/68/73/83 对HPV 的重视是因为倾向将HPV的感染与宫颈癌画上等号,HPV在具有性生活史的女性中具有普遍性，70-80%女性一生中至少发生过一次PHV感染。在美国，20-24岁的女性HPV感染率40%，在整个人群中HPV感染率5-15%。HPV 感染是否发生宫颈癌呢？ 举例：欧美宫颈癌发生率10/10万/年，以人群HPV感染率10%，10万女性中HPV感染1万，发生宫颈癌的不到10人，99.9%HPV感染者不会进展到宫颈癌,HPV感染的自然史不是非常明确，目前还不知道HPV感染是否具有潜
6、伏期，也就不能把HPV病毒清除与潜伏期感染区别 绝大多数情况，由于机体针对HPV免疫机制的建立发生病毒的清除，90%女性在感染后会在2年内自然清除，清除过程平均为6 个月 在CIN患者中，CIN1、2、3人群中，HPV 转归率为57%、43%、32%，即CIN3的患者仍有三分之一的几率发生HPV 的自我清除,高危型HPV的持续感染是发生宫颈癌的充分但非必要条件 HPV的持续感染在所有感染者中不到10%，是指长期的病可以检测到的HPV感染，即在某一时段内连续两次或更多次的可以检测到相同的HPV型别 在HPV持续感染的评估上，不仅需要判明HPV 的型别，也需要检测HPV 的病毒载量，有些型别的病毒
7、载量测定对疾病进展的预测是有意义的，如HPV16,HPV感染的疾病,生殖器疣、宫颈病变、宫颈癌 HPV感染主要经性交传播，偶尔经污染的衣物、器械间接传播，新生儿科经产道分娩时吞咽含有HPV 的羊水、血、分泌物而感染,尖锐湿疣：可有外阴瘙痒，灼痛或性交后疼痛不适，病灶为粉红色或白色小乳头状疣，多发生在外阴性交时易受损的部位,治疗： 局部应用足叶草毒素酊，50%三氯醋酸，5%5-氟尿嘧啶软膏外涂 手术切除：激光、电烙、透热 应同时治疗患病的性伴侣 对治疗后反复复发的尖锐湿疣患者应及时取活检排除恶变,宫颈癌前期病变,特指经组织学活检确诊的宫颈上皮内病变，是浸润性宫颈癌的前期病变。三阶梯诊疗程序是筛查
8、、诊治、管理宫颈癌前病变的基本原则：宫颈脱落细胞学、阴道镜、组织病理学检查,宫颈细胞学检查：以宫颈脱落细胞的形态学为基础，以宫颈组织病理学为指导的病理学实验室检查。 宫颈细胞学为筛查试验，取材需要包括宫颈的鳞状上皮及宫颈管的腺上皮，满足实验室对病变的评价。,子宫颈筛查结果判读,未明确意义的不典型鳞状上皮细胞ASC-US 比典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变ASC-H 低度鳞状上皮内病变LSIL 高度鳞状上皮内病变HSIL 不典型腺上皮细胞AGC细胞学异常即从正常人群中筛出可能发生CIN及宫颈癌的高危人群，需进行阴道镜检查,细胞学异常需经阴道镜检查，评估和验证结果，并确定病变的位置大小严重程度，选择准确的部位活检 评估宫颈转化区是阴道镜检查的重要内容,
