1、多重耐药菌感染处理流程,医院感染和耐药菌感染 是可以预防的,美国SENIC的调查研究显示，通过预防、控制措施的实施，1/3的感染是可以预防的。,3,一、多重耐药菌,1.定义： 多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDR），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 三类是指-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种，如只有对一类头孢、二类头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，因为这只能算对-内酰胺类耐药。,定植与感染,定植是指微生物存在于某一部位并能繁殖，但未造成症状和体征（未导
2、致感染）。 多重耐药菌无论是导致定植还是导致感染，在医院感染预防控制上都需要重视并采用相同的处理方法。 定植和感染的区分是一个动态过程，应依据患者的临床变化和检验结果不断验证或修正前期的判断。,MDRO传播与流行机制,多重耐药菌可能是来自内源性菌群 （存在于皮肤、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道的条件病原体）或是外源性菌群（由环境宿主或其他人传播的病原体）。 当患者抵抗力下降或免疫功能受损以及抗菌药物应用等因素，宿主对致病菌易感性增加从而引发局部感染。 内源性定植（感染）通过病原体在患者体内的移位而实现传播。 外源性定植（感染）则以接触感染为主，尤其是以医院工作人员手为主要传播媒介，其次为各种侵入性
3、操作。,呼吸道定植,肺部感染,血源性感染,尿路感染,伤口的定植和感染,皮肤的定植,感染部位,MDRO传播与流行机制,特点：复杂性、难治性 传播方式：接触传播、飞沫传播 -体现在（我国）： 1、多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加 2、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%； 3、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍； 4、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。 -形势严峻,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）由于医生过多地使用抗生素，造成对基因
4、突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,多重耐药菌产生和扩散的原因,30-40%为医院工作人员的手 20-25%是抗菌药物的选择压力 20-25%是社区获得性病原菌 20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）,手易被细菌污染,医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。 每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌,某位护士的手印 培养24小时后,多重耐药菌的易感人群,既往携带或感染了MDRs 在MDRs感染率高的科住院 高龄患者 高危手术 免疫抑制剂应用
5、 插管或侵入性操作 长期住院患者 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物 呼吸机应用;,卫生部要求加强监测的多重耐药菌株包括,1) MRSA（耐甲氧西林金葡菌） 2) VRE（耐万古肠球菌） 3)产ESBLs（超广谱-内酰胺酶）肠杆菌科菌 4)耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌. 5)多重耐药结核分枝杆菌,MRSA（耐甲氧西林金葡菌）,MRSA报告单提示苯唑西林耐药，停止使用所有-内酰胺类药。用药选择：一般情况：根据病情参考药敏结果重症（全身感染）：万古注意消毒隔离（空气、水、呼吸机）,VRE(耐万古霉素的肠球菌),耐万古霉素的肠球菌(VRE)的耐药性由多种基因引起，目前已知4
6、种，即vanA、vanB、 vanC和vanD。 含vanA的肠球菌对万古霉素、替考拉宁高度耐药； 含vanB的肠球菌对万古霉素中等水平耐药，但对替考拉宁敏感； 含vanC的肠球菌对万古霉素低水平耐药，对替考拉宁敏感。 vanA、vanB为诱导型基因，第三代头孢菌素类(如头孢他啶)、氨基糖苷类、万古霉素可诱发，常见于粪肠球菌和屎肠球菌。,由质粒介导的2be类-内酰胺酶 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南 被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一传播途径：质粒传播、传递可跨越种间 预防措施：洗手、隔离、停
7、三代头孢,超广谱-内酰胺酶 extended-spectrum -lactamases, ESBLs,产ESBLs菌株的耐药特点,细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（14代）和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感. 体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药不一定有效.,对产生不同 -内酰胺酶的菌株感染治疗药物不一样,产 ESBLs： 碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类等首选 头孢吡肟相当部分稳定高产 AmpC 酶： 首选头孢吡肟、碳青霉烯类产碳青霉烯类酶 (主要是金属酶）： 一般避开 -内酰胺类抗生素,多重耐药菌处置流程,1.细菌培养阳性，行药敏试验，提示为多重耐药菌感染； 2.检验科登记、报告，通过危急值报告给护士，护士立即通知医师，医师根据药敏选药并记录病程； 3.检验科报告给医院感染管理科，进行网络监测。,4.严格实施隔离措施并记录 单间或同种病原同室隔离、病室或床边悬挂专用隔离标识 严格手卫生、戴口罩帽子、必要时戴手套、穿隔离衣、防护镜 仪器设备用后清洁、消毒或灭菌；物体表面每天定期擦拭消毒抹布专用后消毒,4.控制病人流动限制探视、减少人员出入、医护人员相对固定 5.标本密闭容器运送：VRE生活物品消毒后可带出做好终末消毒 6.医疗废物双层袋或防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒,5.病人标本连续两次复检阴性，症状消失或治愈 6.解除隔离,
