1、心内科常见急重症的诊治 遵义医学院附属医院 心 内 科 许 官 学,一、急性左心衰,风心病二尖瓣狭窄 （1）女性，20-40岁多见，常有风湿热病史，心尖部舒张期隆隆样杂音，左房右室大，心脏彩超见二尖瓣重度狭窄 （2）常伴房颤 （3）常有诱因：妊娠、感染、体力过多过重 （4）急性肺水肿表现 （5）处理：扩静脉（硝酸甘油）、利尿 、 控制诱因,高血压危象（1）明确的高血压病基础 （2）诱因：紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作，突然停服降压药 ， 血压突然升高致急性肺水肿 （3）处理：降压首当其冲,急性心梗引起的急性左心衰,（1）明确这是AMI的三大死亡三角 （2）表现：常为前壁心梗，左主干病变，前降
2、支病 变，梗死面积40% （3）处理：吗啡 速尿 24小时内禁用洋地黄,（1）注意病因是否为：24小时内的AMI 、肥厚梗阻性 心肌病、预激综合征 （2）Af房颤一但发生，心输出量下降25%-35% （3）处理：1、Af心率快 、血压低、心衰、首选洋地黄2、Af心率快、BP高、首选阻滞剂3、以上3种情况禁用洋地黄4、当QRS波宽，房扑用同步电复律，血流动力学不稳定，用药无效，电复律。,快 速 房 颤,二、急性心肌梗塞,诊 断1.胸痛2.心电图动态演变3.心肌酶动态演变三条具备两条。定位诊断组合导联（P290第七版内科学）,判断预后 killip分级,级：无心衰 级：左心衰、肺部罗音50% 级：
3、有急性肺水肿，全肺大小干湿罗音 级：伴心源性休克,心梗后心源性休克与低血压状态,1、前壁心梗心源性休克2、下壁、右室梗低血压状态,并 发 症,1、概念分清：并急性左心衰，心源性休克，心 律失常是AMI本身的表现 2、并发症（1）乳头肌功能失调或断裂（2）心脏破裂（3）栓塞（4）室壁瘤（5）心梗后综合征,值得注意的几个问题,1、正后壁心梗 （1）梗塞相关动脉：回旋支（左冠优势）右冠（右冠优势） （2）单纯后壁少见（也有），常与下壁同时存在，因此下壁心梗常规作18导联ECG （3）V1-V2R高宽S变浅，R/S=1，T 高大直立，提示后壁心梗。,2、右室梗塞 （1）三联征：低血压、肺部无罗音，颈静
4、脉怒张 （2）梗塞相关动脉RCA近端RCA 远端及LCX闭塞不伴右室梗部分前壁可伴右室梗,3、AMI合并束支阻滞 （1）合并RBBB，QRS前半部份显示梗塞图形，后半部份显示阻滞图形。 （2）下壁合并RBBB，R波由导最高变为导最高，也可无R波。 （3）大多数LBBB存在于梗塞前。 （4）新的LBBB提示AMI。 （5）QRS增宽，提示心肌功能不好，尤其是心率120次/分，提示预后差，容易发生心衰及猝死。,4、无Q心梗 易发生心衰 易猝死 常为3支病变 需监测心肌酶证实,5、冠心病合并糖尿病所致的急性心肌梗塞 糖尿病性神经病变，可致无痛性心梗，易漏诊。 糖尿病性心肌微小动脉病变，致心肌缺氧更为
5、严重，易心衰。 糖尿病患者合并冠脉大血管病变常为 多支且弥漫性多处病变。 糖尿病多加重，血糖不易控制。,6、提供侧支循环血流的冠状动脉完全闭塞导致的急性心肌梗塞“异位”心肌梗塞：如前降支慢性闭塞，因有右冠脉提供侧支循环而未发生前壁心尖部心梗；当右冠脉闭塞时，该区域因有侧支循环保护未发生坏死而心尖部因侧支循环阻断，出现前壁心肌梗死。,急性心梗千变万化下壁变化最大轻的像一场感冒重的像一场风暴能把下壁心梗分清这个心内科医生就成熟了,处理： （1）核心问题：防治心室重构 （2）最好方法：血管再通溶栓急诊PCI急诊CABG （3）硝酸甘油用法 个体化 不是每一个心梗都必须用 10vg/分开始，每5分钟增
6、加剂量，直至开始有血压下降或出现不可耐受的不良反应。,三、主动脉夹层,1、诊断 若患者胸部或背部出现疼痛且即刻达到高峰，应疑及主动脉夹层；类似休克的高血压； 任何胸痛患者出现AI均应疑及主动脉夹层； 40岁以下发生主动脉夹层可能系马凡氏综合征； 高血压有颠簸史，出现胸痛应疑及主动脉夹层； 2、治疗 硝普钠联合阻滞剂是降低血压及左室推动力的标准治疗方案。 升主动脉受累应手术治疗 升主动脉未受累可采取覆膜支架治疗,四、急性心脏压塞,心包积液急剧增加出现明显心动过速，血压下降，脉压变小和静脉压明显上升，心排血量显著下降，可产生急性循环衰竭、休克等。 常为外伤、心脏介入引起的心肌穿孔所致。 处理：紧急
7、心包穿刺，哪怕是50ml也能救命。,五、心 律 失 常,（一）缓慢心律失常 1、持续窦缓，心率40次/分，发生晕厥 2、度AVB 3、病窦 4、心梗引起的度AVB 5、洋地黄中毒引起的度AVB,处理：短期救命：临时起搏分述 a、永久起搏 b、永久起搏 c、永久起搏 有房颤只能单腔起搏 d、临时起搏同时将梗塞血管开通 e、停用洋地黄、临时起搏度过高峰期、常不须永久起搏；出现室早及心率慢，禁用利多卡因，只要把心率加快即可。,（二）室上速与室速的临床鉴别,处理：室上速：异搏定，心律平室 速：利多卡因，胺碘酮 只要对血流动力学有影响，电复律,室早 首先进行危险分层：低度危险组：无器质性心脏病，无血流动
8、力学改变中度危险组：有器质性心脏病，无血流动力学改变 ，病人心悸影响工作学习生活 高度危险组：有器质性心脏病，有潜在血流动力学改变，潜在的猝死风险极高危险组：有器质性心脏病，发生血流动力学改变，甚至室速室颤,处理：低度危险组：无需处理中度危险组：酌情处理高度危险组：积极处理极高危险组：紧急处理,室颤：1、原发性室颤，成功率高，治疗基础病急性心梗2、继发性室颤，成功率小于1%3、均需电除颤,六、心内科常用特殊药,1、硝普钠 （1）滴入浓度 起始浓度15vg/min有效浓度50-150vg/min最大浓度400vg/min （2）注意事项：a、起效时间2-5分钟；消失时间，停药后3-10分钟作用消
9、失 b、避光，4-6小时更换一次 c、维持时间不大于72小时（连用）d、大于7天，易发生氰化物中毒 e、减量应逐渐减，且同时加药，ACEI等。,2、硫酸镁 对抗去甲肾上腺素释放而降压 直接扩血管降压 体内多种酶需要镁作活性基团 对抗钙负荷过程，抗心肌缺血 稳定心电生理，双向调节作用 解除支气管痉挛 调节心室复极使复极均一,3. 钙拮抗剂硫氮唑酮异搏定心痛定,七、心内科在手术科室会诊 的常见问题,1、外科手术几乎都有牵拉：迷走反射心率慢都需作阿托品试验了解窦房结功能 2、判断心脏本身病变的性质和程度 一般病人，近期无心绞痛，无心律失常，心功能好可考虑手术。 新近心梗，频发心绞痛，严重心律失常，心功能差，避免/暂缓手术，尤其AMI，最好在梗塞2年后手术，但作了PCI、CABG的风险明显降低，较急的手术，也最好延至3月后为宜。,据手术大小，病情轻重缓急，如局麻的小手术，简单的眼、耳、鼻、喉手术不论病人患何种心脏病和心脏病的程度如何，均可耐受。 择期手术：尽量在心功能最佳时作 急重症：不动手术就会有生命危险不论如何须在严密心电监护下手术。 已经决定手术了，无禁忌年龄大的，也必须写上最后一句：仍存在各种潜在的心血管意外风险。,谢 谢！,
