1、詹红生,膝骨关节炎的诊治,上海市中医药研究院骨伤科研究所 上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科医学中心,,内容提要,1. 骨关节炎的概念,2. 骨关节炎诊治概要,3. 中医学关于骨关节炎的认识,4. 骨关节炎的中医治疗方法,骨关节炎的概念*,骨关节炎(Osteoarthritis，OA)，是指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。,*ARTHRITIS 38(11):1535-46 *中华骨科杂志,2007,27(10):793-796,骨关节炎的概念*,发病原因：年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传 病理特点：关节软骨变形破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生
2、、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。,*ARTHRITIS 38(11):1535-46 *中华骨科杂志,2007,27(10):793-796,骨关节炎的流行病学*,好发部位 负重大、活动多的膝、脊柱、髋等关节 原发性骨关节炎患病率 40岁：46.3% 60岁：50% 75岁：80% 致残率为53%,*北京医院，中国医学论坛报，2006年2月9日（第995期） *中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志,2007,27(10):793-796,膝关节骨关节炎的诊断*,*ARTHRITIS 38(11):1535-46 *中华骨科杂志,2007,27(10):793-796,髋关节骨关节炎
3、的诊断*,*ARTHRITIS 38(11):1535-46 *中华骨科杂志,2007,27(10):793-796,骨关节炎的治疗宗旨*,缓解疼痛和其它不适症状 让病人了解疾病进展和治疗前景 让病人积极参与和配合治疗 最小限度减缓关节功能的衰退 最大限度保持和恢复病人的正常生活,*ARTHRITIS 38(11):1535-46,骨关节炎的治疗原则*,非药物治疗 腔内注射或外喷类固醇药物 对乙酰氨基酚(1mg qid) 加用局部止痛软膏 低剂量NSAID(布洛芬400mg qid) 或非乙酰化水杨酸类药物 关节腔冲洗或关节镜清除术 关节置换术,*ARTHRITIS 38(11):1535-4
4、6,水肿明显如果需要 如果不效不效无关节置换指征 不效有关节置换指征,骨关节炎的非药物治疗*,病人宣教，鼓励参与，共同治疗 电话随访 过于肥胖者，制订减肥计划 物理治疗(运动、伸展练习，助行器械锻炼) 局部制动治疗(局部保护和保暖、依靠辅助器械恢复日常生活功能、有氧水浴练习),*ARTHRITIS 38(11):1535-46,骨关节炎药物治疗次序*,急性期关节红肿明显者，腔内注射类固醇药物 非阿片类单纯止痛药(对乙酰氨基酚类药物) 局部外用止痛药膏 非甾体类消炎药物 (Nonsteroidal antiinflammatory drugs) 阿片类止痛药物 (propoxyphene,cod
5、eine,oxycodone),*ARTHRITIS 38(11):1535-46,病人的需求和医生的责任,病人为什么来看病？ 疼痛、肿胀、关节功能障碍 医生怎么来看病？ 一体化的治疗方案 缓解症状、恢复功能 权衡利弊、核算效价,中医学关于膝骨关节炎的认识,病位筋、骨、节同病 素问五藏生成篇：“诸筋者皆属于节”。 李国衡：筋，指肌肉的延伸部分，即附着于骨的肌腱、韧带、筋膜等。内之有力者曰筋。 关节软骨和滑膜属中医学“筋”的范畴 软骨下骨属中医学“骨”的范畴,中医学关于膝骨关节炎的认识,病位筋、骨、节同病 素问脉要精微论： “膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”。 “骨者髓之府，不能久立，
6、行则振掉，骨将惫矣”。 素问痿论： “宗筋，主束骨而利机关也”。,中医学关于膝骨关节炎的认识,病位筋、骨、节同病 素问经脉别论： “食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。 灵枢本藏篇： “经脉者，所以行血气而营阴阳、濡筋骨，利关节者也。是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”。,中医学关于膝骨关节炎的认识,病位筋、骨、节同病 灵枢经筋篇： “足太阳之筋，邪上结于膝；其别者结于腨外，上腘中内廉，与腘中并上结于臀。其病小趾支跟肿痛，腘挛”。 “足少阳之筋，上循胫外廉，结于膝外廉；其支者别起外辅骨，上走髀，前者结于伏兔之上，后者结于尻。其病小指次指支转筋，引膝外转筋，膝不可屈伸，腘筋急，前引髀
7、，后引尻”。 “足阳明之筋，邪外上加于辅骨，上结于膝外廉，直上结于髀枢；其直者，上循（骨干），结于膝；其支者，结于外辅骨，合少阳；其直者，上循伏兔，上结于髀。其病足中指支胫转筋，脚跳坚，伏兔转筋，髀前踵”。,中医学关于膝骨关节炎的认识,病位筋、骨、节同病 灵枢经筋篇： “足太阴之筋，其直者，络于膝内辅骨，上循阴股，结于髀，其内者，着于脊。其病足大指支内踝痛，转筋痛，膝内辅骨痛”。 “足少阴之筋，与太阳之筋合，而上结于内辅之下，并太阴之筋，而上循阴股，结于阴器，循脊内挟膂上至项。其病足下转筋，及所过而结者皆痛及转筋”。 “足厥阴之筋，上循胫，上结内辅之下，上循阴股，结于阴器，络诸筋。其病足大指支
8、内踝之前痛，内辅痛，阴股痛转筋，阴器不用”。,中医学关于膝骨关节炎的认识,病状 素问长刺节论： “病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”。 “病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。,中医学关于膝骨关节炎的认识,病状 素问痹论： “痹，其留连筋骨间者疼久”。“痛者寒气多也，有寒故痛也”。“凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵”。 “其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛；皮肤不营，故为不仁”。 “痹在于骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸；在于肉则不仁；在于皮则寒。故具此五者，则不痛也”。,中医学关于膝骨关节炎的认识,病状 素问皮部论： “（邪）其留于筋骨之间，寒多则筋挛
9、骨痛；热多则筋弛骨消，肉烁（月囷）破,毛直而败”。 素问上古天真论： “今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正”。,中医学关于膝骨关节炎的认识,病因病机以其时重感于风寒湿气 素问阴阳应象大论： “地之湿气，感则害皮肉筋脉”。 素问痹论： “风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”。 “以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此着为肌痹，以秋遇此者为皮痹。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”。,中医学关于膝骨关节炎的认识,病因病机慢性劳损 素问宣明五气篇：“久立伤骨，久行伤筋”。 病因病机阴寒内聚 素问厥论：“阴
10、气起于足五趾之里，集于膝下而聚于膝上，故阴气胜则从五趾至膝上寒，其寒也，不从外，皆从内也”。,中医学关于膝骨关节炎的认识,病因病机肝胆郁热 素问四时刺逆从论： “少阳有余病筋痹，胁满”。 素问痿论： “肝主身之筋膜，肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”。,中医学关于膝骨关节炎的认识,病因病机肾中有邪 灵枢邪客篇： “人有八虚，以候五脏。肾有邪，其气留于两腘。凡此八虚者，皆机关之室，真气之所过，血络之所游。邪气恶血，固不得住留。住留则伤筋络骨节；机关不得屈伸，故痀挛也”。 素问痿论： “肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。 素问四时刺逆从论： “太阳有余病骨痹，身重”
11、。,中医学关于膝骨关节炎的认识,病因病机脾胃虚弱 素问痿论： “阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。 素问太阴阳明论： “脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。,中医学关于膝骨关节炎的认识,基本病机 痰瘀致痹为标 肝肾亏虚为本 发病的关键病机 骨节错缝，筋骨失和，气血不通。,气血闭阻不通,筋伤,气损,骨错缝,筋出槽,血溢,筋骨关系失和,中医学关于膝骨关节炎的认识,中医学关于膝骨关节炎的认识,治则治法 素问脉要精微论：“比四时之病，以其胜治之愈也”。 素问痿论：“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣
12、”。,中医学关于膝骨关节炎的认识,治则治法 灵枢杂病篇：“膝中痛，取犊鼻，以员利针，针发而间之，针大如氂，刺膝无疑”。 素问血气形志篇：“形苦志乐，病生于筋，治之以熨引”。 灵枢九针论：“形数惊恐，筋脉不通，病生于不仁，治之以按摩谬药”。,中医学关于膝骨关节炎的认识,治则治法 素问骨空论：“蹇膝伸不屈，治其楗；坐而膝痛，治其机；起而引解，治其骸关；膝痛，痛及拇指，治其腘；坐而膝痛如物隐者，治其关；膝痛不可屈伸，治其背内；连（骨行）若折，治阳明中俞髎。若别，治巨阳、少阴荥。淫泺胫酸，不能久立，治少阳之络，在外踝上五寸”。 “辅骨上横骨下为楗，侠髋为机，膝解为骸关，侠膝之骨为连骸，骸下为辅，辅上为
13、腘，腘上为关，头横骨为枕”。,膝骨关节炎基本治法,内服中药 调补肝肾，化瘀通络，强筋健骨 外用中药 散寒祛湿，消肿止痛 针灸 疏经通络，散寒止痛 手法 理筋整复，滑利关节 导引 强筋健骨，滑利关节,膝骨关节炎的用药特点,内服中药 补益药：当归、熟地、杜仲、白芍、黄芪。 祛风寒湿药：威灵仙、独活、桑寄生、细辛、桂枝。 活血化瘀药：牛膝、川芎、鸡血藤、丹参、红花。 利水渗湿药：茯苓、薏苡仁、苍术、泽泻。 清热药：黄柏、赤芍、生地、丹皮。 通络熄风药：地龙、全蝎、蜈蚣、牡蛎。,高宁阳，庞坚，曹月龙，等.中药治疗骨关节炎的处方用药研究. 中国中医骨伤科杂志，2008，16（5）：6-9.,膝骨关节炎的
14、用药特点,外用中药 祛风寒湿药：透骨草、伸筋草、威灵仙、桂枝。 活血化瘀药：牛膝、红花、乳香、没药、川芎。 补益药：当归、杜仲、骨碎补、白芍、续断。 温里药：川椒、艾叶、丁香、肉桂、附子。 清热药：赤芍、黄柏、大黄、土茯苓、生地。 利水渗湿药：苍术、茯苓、薏苡仁、泽泻。,高宁阳，庞坚，曹月龙，等.中药治疗骨关节炎的处方用药研究. 中国中医骨伤科杂志，2008，16（5）：6-9.,膝骨关节炎的对症治疗疼痛,针灸：电针、温针、水针、针刀 手法：松解类手法为主 中药内服：辨证通络药 中药外用：湿热敷、熏蒸、膏药青鹏膏 西医西药：已如前述,膝骨关节炎的对症治疗肿胀,针灸：经皮电针、艾灸 手法：摩法、
15、缠法、擦法、一指禅推法 中药内服：辨证化痰利湿药 中药外用：湿热敷、熏蒸、膏药青鹏膏 西医西药：已如前述,膝骨关节炎的对症治疗关节障碍,手法：矫正关节手法松解类手法 辅助：外用药膏（青鹏膏） 中药内服：辨证舒筋通络药 西医西药：已如前述,奇正青鹏膏剂治疗膝骨关节炎的随机对照临床研究。中国骨伤，2006;19(5):316-317,石氏伤科的学术发展,手法,针灸 中药 导引,膝骨关节炎治疗宜忌,灵枢九针论： “病在筋，无食酸；病在骨，无食咸。口嗜而欲食之，不可多也，必自裁也”。 素问刺禁论： “刺膝髌出液，为跛。刺关节中液出，不得屈伸”。 灵枢五禁篇： “庚辛日自乘，无刺关节于股膝；壬癸日自乘，无刺足胫”。,,
