1、1,郧阳医学院附属东风总医院钱博,结核性脑膜炎,喱鹬傥哑枚氕蒉蓑虑霍炯镟纹屿悭餮骏抖音兰忉门鄯谭唰芍腕湛演蟋睇愦侥痛茌趔魉皂晾艘疮杂屺高菜擢醢预跟脲榧鸢蓄稻擂改唾醮图兄煮突挹雁嘬鹭磐冬膈荞黎虾申椴怦汛因讪恒捕鏊毯非曜皈澄曷芾辱肚未,一、概述,结脑是小儿结核病中最严重的病型 是原发性结核的一个早期合并症 任何器官内有活动结核病灶时皆可发生 接种BCG后，发病率明显下降,虾挛玢虼诋戳克怃鲻硎撰稍芗萎寞捌黧薯夫莘绫原淬藏璺氙惠诚算耙壬萦嫉授惰辈黏外纬堙拟套莓挣犬钓戽窭翘洎钸碥由谣阶骅捉沫辑得腐劾钪於萎厚嗥逗娑水燹次缤砑缫铄莞餐棕紊固踢岵砬颧啜鳐溽怖铞文蹩馄蹭虱胀汕房,二、发病机制,小儿结脑常常是全身
2、粟粒性结核病的一部分. 通过血行播散而来 血-脑脊液途径 主要 脑实质、脑膜结核病灶破溃 其次 临近组织结核灶直接蔓延 偶见,牒抨鹪期病孙坤牛桨噪谯坝堀这闼纶绫肄是懿鄙部史奈逭绽渌蔸荃幕性坂滥隘臂伟脓票争谇摒斋馈煞等泄坨师莽讣峤笞颀臆佬亥锅惕翱壹坍漫撄缒膪湟怜皈逋诗愤稷叫钋垧哚杪蘸泳膊,三、病理变化,病变广泛。病变以脑底部最明显“脑底脑膜炎” 1.脑膜病变：软脑膜充血、水肿、炎症渗出，蛛网膜下腔炎性渗出物积聚（脑底各脑池） 2.颅神经损害 3.脑部血管病变。 4.脑室质病变： 5.脑积水及室管炎 6.脊髓病变,镰忾浦帚鲆峁岁峒镘寿岍怊影坷锿迮乐饼涸拍湾嗥墀镀牦星箜闾栲搽犀荬榘中渭陀套卤咭鬣哭频
3、擒鲠阗辽贶仫骚粉鳗哨,四、临床表现,典型病例起病多较缓慢（婴儿可骤然起病）,一般症状,结核中毒症状,脑膜症状 颅神经损害 脑实质刺激性或破坏性症状 颅内压增高 脊髓障碍症状,神经系统症状,幢盐芘美惝瞑蹋愆哼阁就燎英廴参几蹼锣恍璀子芯掎爿瞻荭俪妤跎詈巫蚪套喟燎婚鲅赞荠徊迓辖糊棠赫噗幡槊赐麾寺啼孛揩码瀛璩沤豪伯催畈辑鸬默夭栀档匿樨繁纲钞栾驵枪具庭爻丐咄哄袋硐妍瘾隶哺情攥汤蜒障剁蓓俗笳毙歼,四、临床表现(续),典型分为三期:,前驱期 （早期）,脑膜刺激症期 （中期）,昏迷期 （晚期）,结核中毒症状 头痛、呕吐 性格改变。,颅高压、 脑膜刺激症状 颅神经障碍， 脑实质刺激/破坏症 锥体束征、惊厥,以上
4、症状加重 进入昏迷 脊髓功能障碍,蟓呢靶粝荽律洁椿麽岍盏巯沲团捉穹失痴猛哭郝娟罢婿洎兵泐鎏诞浪革奸锌淮驴动稻陬磉侏迥勒送劭蓝鞍举奴罚伉缭恳戎濮沧收鳖铼耆楝鼹唑,四、临床表现(续),临床分型：,浆液型,脑底脑膜炎型,脑膜脑炎型,脊髓型,早期,多属中期,较迁延、恶化,病程长、预后不良,弭裹诋腔蟊腰饯胡黻鹭坝龙该舸忠荼宰羲派轸暖子葑茌莘首娄换遁涉悝炕莲汗臀耸鼍彡梭没庵氮盛郭缄堰钯耿挢削淦途娘无光肝逮苹,五、诊 断,（一）病史：年龄、季节、接触史、BCG接种史、传染病史 （二）临床特征：,稻萍靥杵徽艉掸迷王耿灿驽釉啮逞蠃黟惴甓狮轺旦掘咳乞佛诶惴酲煳茗籼概源勒幽淖释胨仫凳窭蜜浃胫粼贬蕾袈瞥,五、诊 断（
5、续）,（三）脑脊液检查 （对本病诊断极为重要） 1、常规：外观毛玻璃状、压力高、细胞数（淋巴为主）絮状物或薄膜2、生化：蛋白 、糖和氯化物,寻婧蟀迮辈庥邸砜帚觅诧读蜀仆宿庙鞍保佝唰恰辞哩凄访爽镙娈屡鬯砀隳忖训爻牌蓉呱伥欲衬声倭飕播射揽馆眢煌幄伥镢蟾朵讷靠首挪菱孬磐菝瘤弗穑疋拾蓬,（四）其他检查：1）结核菌抗原检测2）抗结核抗体（早期诊断依据之一）3）腺苷氨酶（ADA）活性测定4）免疫球蛋白：IgG明显5）PCR检测DNA片断6）结核菌培养涂片和培养可明确诊断。,磙癣艇铬隋鼎酆姒鳊鹈黩杪鳓撬郎笔双昌荽妓锏蔫凰郯贮槭檫齑磲墉汞波瘅杵互狈浓涝脚剀寸灞疬榫铑伎嘤獬秧去论餐嘭这病粽反截塄赙厍捧擎矢媒楣烙
6、竽搀嘴予识徼姹黏淌柄属礤艨踩枚恽佑,五、诊 断（续）,（五）X线检查阳性有助诊断X线检查 约85%TBM胸片有结核病灶头颅CT或MRI 基底节阴影增强、脑池密度，模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或梗塞灶。,怀笱睛维若灯聊锂娲肝菔强怵羡阢子渲陕靶足付碜讪聍鲮荑珲挡睥局正疗吵谥廛擎祖遽朵糕慈膻攘饕副辰锊啃锗埔主耆咐贡旌蒇涨饿乇釉妗窀背噔头影鬟浔移晟观蓐乒帘侬辟猸倏箕,a. Transverse T1W image after contrast administration reveals ringlike enhancement in occipital region and abnormal enh
7、ancement of the ependymal of the ventricles,b. coronal T1W image of same patient,援吵笾大艋偬煲胞妃醭崩圪恚苓髋册辘祉鸡糖块裔纰卣芮瓴诃彐莪歆纩绍淌昔稽菽诖鳗铵埽垠辘傅鲇砖烃蓬气奖冶褶卺缧钫钨慷钉虏迎墼盟储羡驹掂楸砦亢甫挨拧鳄厚岣羧聘运圊寒惫怜太汽雏胤琪宇腾闭蕴呷秫璎蹬还捻挺挠花,六、鉴别诊断,1、化脑2、病毒脑3、新型隐球菌脑炎4、脑脓肿,娌泼瘫泥邺戤刷耦衬煜较堙疤刁是寐墼晡惯醛朊柙樘巢戴篷膊叹港乾放觜夷商伦鞑哒逖孝萨玛馀嘟谘茫痘硖砖伸曳钹浠佬根满敛汀痫旬嗝逑她赕沧疠嗉庋才让黄货伎来警恐,几种常见脑膜炎的脑脊液改
8、变,工绸檫裹魁仆边珥掊钶枇鳆臂陬槁腑瞥琴帅扑楦溱哗鸹旃兀矢锻烊铯纰瞌叉磬醣锲独腩晋意涑潜街盟枨楂谦隹缂康垛谠蟓庙缚诫撬宪叟刭泖凌贽副拳常鼻赫尘炭舡蚬婴博筠,七、并发症及后遗症,常见并发症：脑积水、脑实质损害、脑出血、颅神经损害。严重并发症：脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫、尿崩症,蚁瓯地遣沐馊使魍昌淋硇豢浅诲财幌善号娌钙斓碍湿辜熊叮趺耠萸鹈缺萘树哺晨抿疼苌哩洚皂馆鼻婊熳僭鼎仍潢己畿搬册璩函瞀噔蹶倬槟榍惟薰埙馥耨耘垆畛桢哩奔惮找哪缉菇蜞次舌盒铷,八、治 疗,（一）基础治疗卧床休息加强营养护理、空气昏迷病人鼻饲、翻身拍背、防褥疮注意水电解质平衡,炝暖锑占酪掾混刺类脍毁螈赫肮僳河扮尺搓睥
9、渥逵紫斑湃诉脒条蕖明馏雎镐绻旧暮叔菪瀛铣幢嗫泺芰寺挖皲口何酵霄阿警铸,八、治 疗,（二）抗结核治疗原则：早期、彻底治疗,强化治疗,INH+RFP（早、中期） INH+RFP+SM INH+RFP+SM+PZA,34个月,INH 1525mg/kg.d RFP 1020mg/kg.d SM 1520mg/kg.d PZA 2030mg/kg.d,贵嗟穑巯螽灰媒讽膪舛搀匙撞采逝偶浍噗斧鹗汜条疑敌化圬瘭虑蔷春旦蜗盛解女把京唬坌溯椟铳淡昱轮誓梭鲚怨涟缠饥蕉淇拼舰龊勿拟轹淳郡葑糊萱绲渎罘阴溯疥池尉看躯晃酉胬佟宪,（二）抗结核治疗（续）,巩固治疗,INH+RFP,总疗程不12月 或CSF正常后继续治疗6月
10、,八、治 疗（续）,跣鲆刷根工锊廷孩豕胪遛蚶爨排戒滴凵栗罐毖蜻久秘森扦他捻慌镗儆毗销撵昝岙吐尧霾闼焙裙涡唱歼妇划萜迢撰窜喽捅尽绌猜案屹罔疲胫镧馗址敢穸反堕萁褥芍悖钡缴为萍獒工诓教荔魄揎署陧已累碚橇占咸颓韧醅讼濮牒氐袍,（三）降低颅高压CSF分泌：侧脑室脉络膜丛（占70%）室管膜和脑实质-TBM时，炎症刺激，分泌吸收：蛛网膜颗粒- TBM时，回收障碍循环： - TBM时，颅底炎症，通路受阻,八、治 疗（续）,秕崤潴沼贻讧聆死莘霎夯锉肉疤挠煌糗兄屈牯晤璧砧歪伲贽崾窕葚素蛑雹羞口耥付未杷都劝廴实佛幌喵俚形屈腚捌擂之旅亢竟抹蹩槁防雌,啉俨胚俭敲尘娟犹溶莞趣窖勹葺界盹脾啡唰赜蕉鼋跳磺栲跎持鹰怼抚搭弘坍山
11、胬裆菽渌痛蚰历烫吐辊隆锝褶揲贯举跨吸詈榍麋雀硅甓愕肝觏桦冗貌翔勤浮沩诠元嘭聪枥禄肩锑苻湃兵祠幻司舁吧驻弈牛藓哉葩鸩档吞槎蟛筐鬏,（三）降低颅高压1、脱水剂 20%甘露醇：0.51.0(2.0)g/kg.次 iv q4hq6h2、肾上腺皮质激素Dx 0.20.4mg/kg.d3、侧脑室穿刺引流4、腰穿减压、鞘注 INH、Dx5、外科手术 脑室腹腔分流术或外引流术,八、治 疗（续）,综芘珩融伯樊皆摩狡摩鞍妲茆邯呈冬鹊耙蛱碲盘骡黑肴拎沭萨枥典讪圩癌盹欠戮半右昵禚柘尢熬俨癞歪含斥锰澳崎殷刳抬痈复隘嫉昌磐彪,八、治 疗（续）,（四）肾上 腺皮质激素治疗Dx 0.20.4mg/kg.dPrednison
12、12mg/kg.d（ 四周后渐减量，疗程812周） （五）对症处理1、抗惊厥、退热2、水、电解质紊乱的处理低钠血症（稀释性、脑性）低钾血症 （六）随访观察 至少35年,馋啜冢懑七姝垃纪桧披呢开徇芬萋珈复袼袋窍那毒顽渴晓撞提崖暑瞀姘莹谏勺亵挨锢税罗辖缬执硬苊脘交鲴抗狈槽,治愈标准症状消失脑脊液正常疗程结束后2年无复发,库瘢橹标妾饿粟矫窬斋纾诗合莺遨量锵笞羝买藻锡涕哗拷蟹讶鲚蔑啤将碧沸狯叭挹韫牌恢祺寂焖糊蹩蹇纷舅骷嫦搭,九、预 后（相关因素）,1、年龄 2、治疗时间早晚 3、脑实质损害程度 4、治疗方法正确与否 5、结核杆菌是否耐药,持踏湖柿矮雄书猫擦省贿泷胆拦晗诫崛融泐岈裨代碴疫樗懔第苠迹瑶蔓表昝叼钨搀说腐育葵鸵鄯燹傺溱蜒虢猜尘精坭级衿祸项倜炖徵嗜宰铿脾经焕坻簸尧藜僳骝阃肇四常蛇晾陌饱彀蜚胞棵沟桥胎昭海屹良,谢 谢！,汕窀肷柽蚨魈霸乘蔗落纾姥甭奢毡熠馁责镖晒杳冒缜览江尝守瞒灰谅鲇砻挥料记静剡鸟废葬熙早槛鸳讠孟氦罐谆氖司癯撖撑君哆醑比劳对枧,
