1、,高血压 合并糖尿病的降压药分析,PowerPoint Design Template,add your subheading,2,3,报告内容,4,5,我国糖尿病患病率在迅速增长,6,超过60%的糖尿病患者合并高血压,12.7,16.6,8.1,10.3,0,4,8,12,16,男性,女性,患者比例（%）,糖尿病,糖尿病合并高血压,63.8%,62.1%,合并高血压的 糖尿病患者比例：,N=19,374,7,8,糖尿病 + 高血压 = 事件风险显著增加,糖尿病一旦合并高血压： 心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的倍 加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展 死亡风险将增加7.2倍,
2、中国高血压防治指南2010,1+12,9,糖尿病合并高血压患者由于正常的杓型动态血压节律消失，收缩压特别是夜间收缩压会明显升高，因此加强糖尿病合并高血压患者的合理降压治疗有着重要意义,10,肾脏对钠的重吸收增加，引起水钠潴留,降低血管平滑肌细胞膜上Na+-K+一ATP酶对胰岛素的敏感性，致血管平滑肌细胞内钠潴留，兴奋性升高，对升压物质敏感性增强,降低血管平滑肌细胞膜上Ca2+-Mg2+-ATP酶活性，致细胞内Caz2+潴留，收缩性升高，对升压物质敏感性增强。,增加交感神经活性，儿茶酚胺释放增多,通过胰岛素样生长因子刺激血管平滑肌细胞增殖、管壁增厚、阻力增加，,胰岛素抵抗是II型糖尿病的主要病理
3、生理特征，同时又可诱发血压升高，这可能是糖尿病继发高血压如此高发的重要原因。胰岛素抵抗为何诱发血压升高，目前尚无肯定的解释，胰岛素抵抗引起的继发性高胰岛素血症被认为是重要的机制之一。目前认为，高胰岛素血症可引起：,糖尿病合并高血压的可能机制,11,12,降压药的种类,13,14,15,16,17,18,选药原则,糖尿病患者使用非药物治疗无法有效控制血压时， 就必须选择药物治疗，而降压药物的选择要注意遵循以下几个原则： 不主张超常规加量；控制血压的同时兼顾靶器官及对并发症的益处； 最大程度上避免药物副作用，如对靶器官代谢产生各种不良影响等。,19,中国糖高共识推荐 高血压合并糖尿病患者首选RAS
4、抑制剂,基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石药物 ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物 2型糖尿病的降压治疗与相关并发症(特别是肾脏损害)防治方面，ARB类药物具有更充分的研究证据，推荐首先选用,20,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,ACE,血管紧张素 II,AT1,AT2,血管舒张 水钠分泌 抗增殖/抑制细胞生长 细胞分化,直接途径,ARB,血管收缩 醛固酮分泌增加,水钠潴留 交感神经兴奋 血管和心肌间质纤维化,血压升高,血压降低,非ACE途径
5、,其它AT受体,ARB特异性阻断AT1，不影响AT2 降压更完全，同时保护靶器官,ARB：血管紧张素II受体阻滞剂,21,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,ACE,血管紧张素 II,AT1,AT2,直接途径,ACEI,缓激肽,降解产物,咳嗽、 血管神经性水肿,血管收缩 醛固酮分泌增加,水钠潴留 交感神经兴奋 血管和心肌间质纤维化,血压升高,血压降低,非ACE途径,其它AT受体,ACE,ACEI阻断不完全，会产生干咳等副作用,ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂,血管舒张 水钠分泌 抗增殖/抑制细胞生长 细胞分化,22,糖尿病患者血压130/80mmHg,SBP高于目标血压20mmHg) 起始应用
6、ARB或ACEI,并逐步加至足量,SBP高于目标血压20mmHg) 起始应用ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂 若已用CCB，加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,推荐高血压伴糖尿病降压达标流程,2-3周内复查血压仍未达标,2-3周内复查血压仍未达标,23,对AT1受体的阻断率(%),厄贝沙坦,缬沙坦,氯沙坦,厄贝沙坦阻断AT1受体作用 大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的3倍,24,血压下降值(mmHg),P0.01,P0.01,收缩压,舒张压,厄贝沙
7、坦降压效果显著优于缬沙坦,(N=211),(N=215),6mmHg,收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10,25,血压下降值(mmHg),P0.01,P0.01,(N=134),(N=131),收缩压,舒张压,厄贝沙坦降压疗效显著优于氯沙坦,5mmHg,收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10,26,随访时间(月),主要终点事件发生率(%),vs 氨氯地平P=0.006,厄贝沙坦降低肾脏终点事件显著优于CCB,23%,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,厄贝沙坦(N=579),安慰剂(N=569),氨氯
8、地平(N=567),27,厄贝沙坦肾保护独具优势的“三个唯一”,28,厄贝沙坦治疗成本最低,29,最好的临床疗效 强效降压 最少的不良反应 最低的治疗成本,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,厄贝沙坦是高血压伴糖尿病治疗的首选,厄贝沙坦,30,120例高血压病合并糖尿病患者随机分成观察组(61例)与对照组(59例)。所有患者在治疗前2周停用影响肾功能的药物，并停用降压药物3d，继续降糖药物治疗。 观察组服用苯磺酸氨氯地平(商品名:西络宁)5 m/d及厄贝沙坦(商品名:安博维)150 mg/d；对照组服用厄贝沙坦150 mg/d。 疗程1
9、2周。每天测血压一次，若2周后血压未降至正常，观察组苯磺酸氨氯地平增至10 mg/d，或对照组厄贝沙坦增至300 mg/d.观察指标治疗前、后观察空腹血糖、血压、血肌醉、尿微量白蛋白排泄率(UAER),31,UAER:尿微量白蛋白排泄率,32,氨氯地平对于机体糖代谢具有双重作用，它可抑制胰岛素分泌，同时也可抑制糖原分解以及糖异生，可改善机体的糖代谢。 厄贝沙坦是一种血管紧张素受体亚型拮抗剂，能够有效降压，且可保护肾脏，减少尿蛋白，2种药物联合应用不仅可以实现稳固降压的效果，而且对患者的肾功能具有保护作用。本研究结果显示苯磺酸氨氯地平联合厄贝沙坦治疗高血压病合并糖尿病降压效果好、达标率高、安全性
10、好、副作用少,对肾脏的保护作用明显,对血糖、肌酐无明显影响,是安全有效的降压组合。值得临床应用推广,33,小结,降压药物选择时应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。降压治疗的获益主要与血压控制本身相关。 供选择的药物主要有、钙拮抗剂、利尿剂、受体阻滞剂等， 其中或为首选药物。 为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以或为基础的降压药物治疗方案，可以联合使用钙拮抗剂、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂。,34,降压获益及降压目标,临床研究证据降压目标 一般糖尿病患者：130/80mmHg； 老年或伴严重冠心病：140/90
11、mmHg。,35,36,总结,综上所述，糖尿病合并高血压发病率较高，且不同的降压药物差异较大，对于合并糖尿病的高血压患者，应综合分析其危险水平、降压疗效、对临床终点事件的影响、治疗的依从性和安全性及经济状况等，构建合理的治疗方案。治疗时应该最大限度地保护心、脑、肾等生命重要器官，并且密切观察患者血压、血糖变化，根据检查结果选择合理的药物治疗，这样才能够有效地防止心脑血管并发症发生和加剧，从而最大程限度地减少远期心、脑血管事件及总死亡风险，为高血压及其他心脑血管病的全面治疗带来新的变化。,37,陈荟仿.高血压伴2型糖尿病患者降压用药分析.中国现代药物应用2013,7（13）:168-170 于雁
12、涛.单用降压药或联合用药治疗2型糖尿病肾病合并高血压临床观察及分析B中外医学研究2015，13（19）:51-52 景华威.糖尿病患者降压药物的选择临床分析.吉林医学院2013，34（27）:5634 张学明.糖尿病合并高血压的可能机制和降压药选择策略A中国当代医药2010，17（6）:13-15 郑刚.糖尿病患者血压控制和降压策略的再评价A医药专论2015，36（10）:649-65 白杨.苯磺酸氨氯地平联合厄贝沙坦治疗高血压病合并糖尿病疗效观察.中国实用医药2013.8（19）:155-156 胡大一等 中华心血管杂志2010，38(3): 230-238 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010，18(12): 1177-83 吴晓玉.高血压合并糖尿病患者降压药物的应用分析B中国医药指南2012，7（10）:435-436 刘玉梅.关于高血压合并糖尿病患者降压药物的选择B药物与临床2015.15（96）:92-93 马骏，张强，王延玲，王荣，贾正平.“沙坦”类药物治疗高血压A西北国防医学杂志2015.36（1）:41-44 周蕾.糖尿病合并高血压患者有效降压药物的选择.论著.社区用药指导,
