1、1,精神发育迟滞诊断和治疗,安徽省立儿童医院康复科主任安徽医科大学教授 硕士生导师童光磊 主任医师,2,一、总论：（一）、世界卫生组织对儿童青少年心理障碍的分类（二）、美国医学协会精神障碍的诊断与分类手册中有关分类（三）、中国精神病分类方案对儿童青少年精神疾病的分类,3,（一）、世界卫生组织对儿童青少年心理障碍的分类,世界卫生组织于1948年颁布的国际疾病分类第六版（International classification of Disease,six Edition,简称ICD6），首次以第五章作为精神疾病分类。1989年历经四次修改之后出版了第10版，简称ICD10，名为精神病的行为障碍（
2、包括精神发育障碍）。其中涉及儿童青少年精神和行为障碍（包括精神发育迟缓）有三个主要类别：“精神发育迟滞，心理发育障碍和通常发病于儿童青少年期的行为和情绪障碍”成为目前国际精神医学界普遍采用的一种分类。,4,1、精神发育迟滞分为轻度精神发育、中度迟滞、重度迟滞、极重度迟滞、其他迟滞和未特定的迟滞。2、心理发育障碍包括七个方面： 1）特定的言语和语言发育障碍 2）特定学校技能发育障碍（特定阅读障碍、特定拼音障碍、特定计算技能障碍、混合性学校技能障碍、其他学校技能障碍、未特定的学校技能障碍）。 3）特定性运动功能发育障碍。 4）混合性特定发育障碍。 5）广泛性发育障碍（儿童孤独症、其他发育障碍等）。
3、 6）其他心理发育障碍。 7）未特定性心理发育障碍。,5,3、通常发病于儿童和青少年期的行为和情绪障碍包括八个方面： 1）多动性障碍：活动和注意障碍；多动性品性障碍；其他多动性障碍；未特定多动性障碍 。 2）品行障碍：局限于家庭的品行障碍；未社会化的品行障碍；对立违抗性障碍；其他品行障碍；未特定品行障碍 。 3）品行和情绪混合障碍：抑郁性品行障碍；其他品行与情绪混合性障碍，未特定品行与情绪混合性障碍 。 4）特发于童年期的情绪障碍：童年离别焦虑障碍；童年恐怖性焦虑障碍；童年社会性焦虑障碍；同胞竞争障碍；其他童年情绪障碍；未特定童年情绪障碍。,6,5）特发于童年和少年期的社会功能障碍：选择性缄默
4、症；童年反应性依恋障碍；童年抑制性依恋障碍；童年其他社会功能障碍；未特定童年社会功能障碍 。 6）抽动障碍：一过性抽动障碍；慢性抽动或发声抽动障碍；发生或多种动作联合抽动障碍；其他抽动障碍；未特定抽动障碍 。 7）通常发病于童年或青少年期其他行为情绪障碍：非器质性遗尿症；非器质性遗粪症；婴幼儿和儿童进食障碍；婴幼儿和儿童异食癖；刻板动作障碍；口吃；言语急促杂乱；其他特定性行为与情绪障碍；未特定性行为与情绪障碍。 8）未特定性精神障碍。,7,（二）、美国精神病学会（APA）精神障碍的诊断与分类手册中的有关分类,美国精神病学会（APA）从1952年起制订 精神障碍的诊断与分类手册（Diagnost
5、ic and Statistical Manual of Mental Disorders）；后来称之为 DSM 。1968年制订了第二版， DSM-。1980年正式出版的DSM。 1987年APA又修订出版了DSM-R, 从1987年起就开始着手DSM的制订。 1993年最后定稿，1994年5月正式出版。,8,通常在婴儿、儿童或少年期首次诊断的障碍,1 精神发育迟滞 2 婴幼儿自闭症 3 注意缺陷多动障碍 4 品行障碍 5 Tourett障碍,9,1、精神发育迟滞,A智力比一般水平显著较低：智商70（如是婴儿，作临床判断，不作测定）。 B目前适应功能有缺陷或缺损（患者不符合其文化背景同年龄者
6、应有的水平），至少表现于下列之二：言语交流、自我照料、家庭生活、社交或人际交往技巧、社区设施的应用、掌握自我方向、学习和技能、工作、业余消遣、健康卫生与安全。 C起病于18岁之前。 轻度 IQ50或5570； 中度 IQ35或4050或55； 重度 IQ20或25一35或40；极重度 IQ低于20或25；,10,2、婴幼儿自闭症,A . 包括（l）（2）（3）总数6项以上，至少有2项是（ l而（2）（3）至少各1 项。（l）社会交往有质的缺损，表现为至少下列之二： （a）非言语性交流行为的应用有显著缺损，例如眼神交流、脸面表情、躯体姿态、及社交手势等方面 （b）与相似年龄儿童缺乏应有的同伴样关
7、系； （c）缺乏自发地寻求与分享乐趣或成绩的机会（例 如，不会显示、携带、或指出感兴趣的物品或对象）； （d）缺乏社交或感情的相互关系。,11,（2）言语交流有质的缺损，表现为至少下列之一： （a）口语发育延迟或缺如（并不伴有以其他交流方式来代替或补偿的企图，例如手势或姿态）； （b）虽有足够的言语能力，而不能与他人开始或维持一段交谈； （c）刻板地重复一些言语或奇怪的言语； （d）缺乏各种自发的儿童假扮游戏或社交性游戏活动。,12,（3）重复刻板的有限的行为、兴趣和活动，表现为至少下列之一：（a）沉湎于某一种或几种刻板的有限的兴趣，而其注意集中的程度却异乎寻常； （b）固执于某些特殊的没有实
8、际价值的常规行为或仪式动作； （c）刻板重复的装相行为（例如，手或手指扑动或扭转，或复杂的全身动作）； （d）持久地沉湎于物体的部件。,13,B功能异常或延迟，表现在至少下列之一；而且出现在3岁之前： （1）社会交往； （2）社交语言的应用； （3）象征性或想像性游戏。C并非Rett病或儿童或瓦解性精神障碍。,14,3、注意缺陷多动障碍4、品行障碍 A侵犯他人基本权利或违犯与年龄相称的主要社会准则持久反复发生的不良行为，具有下列标准之3以上（在过去12月内），其中至少1项发生在6月之内。 （l ）常威胁、恐吓他人； （2）常殴斗； （3）曾使用能使他人产生严重躯体损伤的武器（例如短棍、砖块、破
9、瓶、刀、枪）； （4）曾使他人躯体受虐待； （5）曾使动物躯体受虐待； （6）曾经抢劫路人（例如背后袭击、抢钱袋、勒索、武装抢劫）； （7）曾胁迫对方进行性行为；,15,（8）故意纵火企图造成严重损失； （9）故意破坏他人财物（除纵火外）； 欺诈或偷窃： （10）破门进入他人的房屋或汽车； （11）常说谎以取得好处或者是为了逃避责任（骗子）； （12）曾偷窃值钱财物（例如，并不是破门而入的偷窃；伪造膺品）； （13）常在外过夜，即使父母禁止也是如此，起自13岁以前； （l4）曾至少有2次晚上逃离家在外过夜（或1次长期不归）； （15）常逃学，起自13岁以前。 B行为问题已明显影响社交、学业、或
10、工作。 C如年龄已超过18岁，尚不符合反社会人格障碍诊断标准。,16,5、Tourett障碍,A. 在病期内出现多组肌肉抽动与一次以上声带抽动，二者不一定同时发生（抽动是指突然、快速、反复、刻板、非节律性的肌肉运动或声带发声）。 B抽动可以几乎天天发生，一天数次（往往阵发），或在一年内间断出现但从无连续3月以上没有抽动。 C此障碍导致明显的痛苦烦恼，或使社交、工作、或其他方面遭受明显影响。 D起病于 18岁以前。 E此障碍并非由于某种物质（例如兴奋剂）的直接作用，也不是躯体疾病所致（例如享丁顿病或病毒性脑炎之后）。,17,(三)、中国精神疾病分类方案对儿童青少年 精神疾病的分类,1858年卫生
11、部在南京召开第一次全国精神病防治工作会议，提出了精神病分类方案，将精神病分为十三类。1981年，中华医学会颁布“中华医学会精神病分类”方案，初次列入儿童期精神疾病。1989年中华神经精神科学会精神科常委扩大会议通过了中国精神病分类方案与诊断标准第二版，简称CCMD2。其中，涉及儿童青少年精神病的类别有：,18,1、精神发育迟滞,1）轻度精神发育迟滞2）中度精神发育迟滞3）重度精神发育迟滞4）极重度精神发育迟滞5）其他非特定的精神发育障碍,19,2、儿童少年期精神障碍 3、儿童精神病,1）儿童孤独症2）儿童分裂样精神病3）婴儿痴呆4）其他儿童精神病,20,4、儿童情绪障碍1）儿童焦虑症（分离性焦
12、虑）2）其他儿童情绪障碍5、多动综合症（注意缺陷障碍） 6、品行障碍 7、特定功能发育障碍 1）语言功能发育障碍 2）学习技能发育障碍 3）运动技能发育障碍 4）混合性特定功能发育障碍 5）其他特定功能发育障碍,21,8、儿童少年期的其他行为障碍 1）排泄障碍 2）遗尿症 3）进食障碍 4）异食癖 5）睡眠障碍 6）夜惊 7）口吃 8）抽动障碍 9）一过性抽动 10）慢性抽动障碍 11）抽动秽语综合症 12）其他非特定类型的抽动障碍9、其他儿童少年期精神障碍,22,二、定义,1、智力是认知方面的心理学概念，人类神经系统成熟过程 的最突出的特点，就是逐步获得各种认知功能。智力包括记忆力、观察力、
13、思维能力、抽象概括能力、 想象力、注意力等心理因素。同时也包括实践活动能力、创造力等因素。日常生活中以下几种行为可以反映一个人的智力：1）学习的能力，以及由经验而获得知识、并从中获益的能力；2）思维和推理的能力；3）在社会生活中，解决问题和适应环境变化的能力。这三种能力属于认知范畴。从医学遗传学的角度看，智力是多因素遗传的一个性状，是遗传和环境相互作用的结果。,23,2、适应行为即社会生活能力，是适应外界环境并赖以生存的能力,是适应社会需要的能力，是实现与其年龄和文化相适应的个人独立生活和完成社会职责的能力。人的适应行为受着个体发展和环境要求两个因素的影响，在人的不同发展阶段，对适应行为的要求
14、是不同的。学龄前的适应能力表现为与其年龄相当的感觉、运动协调、言语、社会化行为和自理技能；学龄期主要表现为在学校的学业成就；对于青春期以后的儿童来说，智力反映在学业、家庭关系、社会交往、完成社会职责和职业成就等方面。不同的文化环境对人的适应行为有不同的要求。,24,三、流行病学：,精神发育迟滞 流行病学调查的目的，是了解其在人群中的分布及特征，得出该病的患病率及其发病的危险因素。据各国（地区）的流行病学调查，精神发育迟滞的患病率多在1%2%的范围内。我国儿童精神发育迟滞的患病率，根据全国协作组于1988年5月1日在华北、东北、西北、华东、西南、中南各行政大区对85170名儿童进行的大规模的精神
15、发育迟滞的抽样调查的结果显示，在014岁儿童中， 其总患病率为1.20%，城市患病率为0.70%，农村为0.41% 精神发育迟滞患病率都随年龄的增长而增高。这可能是由于学龄前期缺乏较灵敏的智力测验和行为评定量表。,25,四、病因：,精神发育迟滞的病因分类方法很多。一般分为两大类：一类为生物医学因素，是指脑在发育过程中（产前和围产期），受到各种不利因素的作用，使脑的发育达不到应有的水平，最终影响智力的发育。另一类为社会心理文化因素，指教养不当、感觉剥夺、家庭结构不完整、父母有心理障碍、贫困等因素的作用，使后天的刺激不足或不适当，没有学习的机会，从而影响智力水平。1988年我国儿童精神发育迟滞流行
16、病学调查的病因分类中，生物医学因素占89.6%；而社会心理文化因素占10.4%,26,另一种病因分类是WHO1985年提出的，按此分类法，我国全国协作组1998年的调查结果如下：1、感染，中毒 占12.3% 感染指出生前、后的脑部感染，如风疹、巨细胞病毒、弓形体、单纯疱疹病毒及麻疹病毒、手足口病毒等其他 病毒感染。中毒包括高胆红素血症、毒血症、铅中毒、农药中毒、霉变甘蔗中毒以及长期服用过量的苯妥英钠或苯巴比妥等药物。2、脑的机械损伤和缺氧 占19.6% 出生前、后及分娩时都可因物理因素或机械因素造成脑损伤，如产伤、颅脑外伤。围产期或生后缺血缺氧也可损害脑组织，如孕妇严重失血、贫血、新生儿窒息、
17、颅内出血等，以及溺水、麻醉意外、癫痫持续发作后的脑缺氧等。,27,3、代谢、营养和内分泌疾患 占5.8% 体内氨基酸、碳水化合物、脂肪、粘多糖、嘌呤等物质代谢出现障碍都可影响神经细胞的发育及功能，如苯丙酮尿症，半乳糖血症，粘多糖病及甲基丙二酸血症伴胱氨酸血症等，生前、生后营养不足特别是蛋白质、铁等物质缺乏将会使胎儿，婴儿的脑细胞数目形成减少或功能低下。内分泌疾患也可影响智力发育，如甲状腺功能低下，甲旁腺功能低下等。4、脑部结构性疾病 占0.7% 。包括肿瘤、不明原因的变性疾病、神经皮肤综合征（神经纤维瘤、结节性硬化、脑面血管瘤病）、脑血管病（烟雾病、动静脉畸形）等。5、脑的先天畸形或遗传性综合
18、征 占9.5% 先天畸形 包括脑积水、头小畸形、神经管闭合不全、脑的多发畸形等。遗传性综合征如脑白质营养不良、Rett综合征等。,28,6、染色体畸变 占5.1% 染色体畸变包括常染色体或性染色体的数目或结构改变，如先天愚型、18-三体综合征、C组三体综合征、猫叫综合征、脆性X综合征、先天性睾丸发育不全综合征、先天性卵巢发育不全综合征。7、围产期其他因素 占11.8% 包括早产儿、低出生体重儿、胎儿宫内生长发育迟缓、母亲营养疾病、妊高症等。8、伴发于精神病 如婴儿孤独症、儿童期精神分裂症。,29,9、社会心理因素 占8.2% 此类患儿没有器质性病变，主要由社会心理损害和感觉剥夺等不良环境因素造
19、成，如严重缺乏早期合适刺激和教育。10、特殊感官缺陷 占5.1% 包括聋、哑、盲等特殊感官缺陷。11、病因不明 占21.9% 原因不明的智力低下占有相当的比重。据国外报道，重度智力低下约20%30%原因不明，轻度智力低下约40%55%原因不明。,30,五、诊断,首先要搜集有关医学、心理、教育及社会等方面资料，由专业人员进行智力测验和适应行为测验，明确是否有智力低下。对于有智力低下的儿童，尽可能作出要作出病因诊断。智力低下的诊断标准有三条，缺一不可：智力明显低于平均水平，及智商（IQ）低于人群均值2个标准差，一般IQ在70（或75）以下；适应行为缺陷，主要是指个人独立生活和履行社会职责方面都有明
20、显的缺陷；表现在发育年龄，一般指18岁以下。而对于原因不明的、可疑有发育落后而需要进一步观察的，最好随访至5岁，再做最后诊断。很多轻型智力低下需到67岁入学时才能做出确切的诊断。,31,1、智力测验 评价智力的方法，称为智力测验，是一种心理测验，得到的数量是智商（IQ）。智商在一般人群中呈常态分布。分布曲线的高峰是智商的均值，定位IQ 100，根据韦氏智力量表，一个标准差是15，在一般人群中，约95%智商在均值加减两个标准差之内，即IQ在70130之间。理论上，低于IQ70的人群占2%3%。,32,（1）盖塞尔发展量表（Gesell Development Scale）:是诊断量表，已在我国标
21、准化，适用于46岁的儿童。包括五个领域，即适应行为、大运动、精细运动、语言及个人社会适应行为等。智力发育水平以发育商（DQ）表示，低于75时，则疑有发育落后。（2）韦克斯勒成人智力量表（Wechsler Adult Intelligence Scale,WAIS），韦克斯勒儿童智力量表(Wechsler Intelligence Scale for children,WISC)，韦克斯勒学前和学龄初期智力量表(Wechsler preschool and Primary Scale of Intelligence,WPPSI)：这些量表已在我国完成标准化。韦氏成人智力量表设计了11个分测验：理
22、解、算术、背数、类同、填图、词汇、常识、数字广度、图片、拼图、词汇、常识、数字广度、图片、拼图和积木，反映了智力的整体和各个侧面。韦氏儿童智力量表增加了一个迷津测验，共12个分测验，比成人量表降低了测验的难度，适用于616岁儿童。韦氏学前和学龄初期智力量表包括11个分测验，适用于46.5岁儿童。,33,2、适用能力评定 适应性行为指的是个体参与社会职能的满意程度，主要表现在10个方面：交流和沟通、生活自理、家居情况、社会交往技巧、社区参与、自律能力、保证健康和安全的能力、学业水平、空闲时间、就业（工作）情况。在以上的10项适应能力中，至少2项有缺陷，才认为有适应行为能力的缺陷。（1）、AAMD
23、适应行为量表（Adaptive Behavior Scale，ABS）：包括两个部分，一是个体在独立、个人与社会的责任等9个行为领域的能力；二是个体不良适应行为。1994年完成了国内标准化工作，并在全国推广。（2）、新生儿行为神经评定法（NBNA）：全国协作组已确定新生儿正常范围，正在开展临床应用。,34,六、康复治疗,智力低下的治疗方法是多方面的，应个体化，需要家长参加。1、病因治疗 已经查明病因者，如慢性疾病、代谢病、癫痫、中毒、营养不良、听力及视力障碍等，应积极治疗，使智力得到部分或完全恢复。内分泌代谢异常，如甲状腺功能低下、氨基酸病、有机酸病等，应早期采用甲状腺激素替代疗法、或特殊饮食
24、疗法，以改善智力水平。社会、心理、文化原因者，应在和睦的家庭中，加强教育和训练，则可使其智力取得较大进步。2、康复和干预 应与诊断同时进行，目的是使病儿的潜力得到最大限度的发挥，以达到生活自理、学会社会生活技能，并使他们像正常儿童平等地参与一般人群的社会生活，从而将来可以汇入社会人群主流，成为对社会有用的人。,35,对于学龄前儿童，应强调早期干预的重要性，因为儿童在5岁以前，特别是2岁以前，是大脑形态和功能发育的关键时期，对智力发育将起决定作用，早期干预为将来职业和社会康复打下良好的基础。干预措施包括训练和教育。训练应遵循小儿正常的发育进程，有目的、有计划、有步骤地进行训练。学龄期的轻度和一部分中度智力低下儿童，应尽早接受特殊教育。中重度智力低下儿童应以训练为主，可以在康复机构里接受集体训练，主要是训练其基本生活能力。,
